血管緊張素ii單獨或以組合方式用于治療低血壓的制作方法
【專利摘要】本發明尤其涉及這樣一種方法，其包括對具有高輸出休克和經歷用相當于至少約0.2mcg/kg/min去甲腎上腺素的劑量的兒茶酚胺治療的受試者施用這樣的劑量的血管緊張素II，其有效地將受試者的血壓升高到約65mm Hg或以上的平均動脈壓(MAP)，并且其有效地降低保持約65mm Hg的MAP所需的兒茶酚胺的劑量至相當于約0.05?0.2mcg/kg/min的去甲腎上腺素或更少，或至相當于約0.05mcg/kg/min的去甲腎上腺素或更少。
【專利說明】血管緊張素丨丨單獨或以組合方式用于治療低血壓
[00011 本申請要求于2013年12月18日提交的美國臨時申請61/917576，和2014年3月19日 提交的美國臨時申請61 /955，706的申請日的權益，這兩者都通過引用以其整體并入本文。
[0002] 序列表
[0003] 本申請包含以ASCII格式電子提交并在此通過引用以其整體并入的序列表。于 2014年12月18日創建的所述ASCII副本被命名為123585_375383_SL. txt并且大小為2166字 To
【背景技術】
[0004] 患有需要血管加壓藥的休克的危重患者處于死亡的高風險。高輸出休克（也稱為 分布性休克)是休克的最常見形式，并且通常由敗血癥引起[1]。用血管加壓藥治療休克時， 兩大類血管加壓藥都在重癥監護醫療設備中：兒茶酚胺和加壓素類肽[1 ]。目前，沒有任何 具體類型的血管加壓藥(例如去甲腎上腺素，加壓素，多巴胺)相比于另一血管加壓藥已經 被證實可以改善結果[2]。所有的血管加壓藥都具有局限性和潛在的副作用。用兒茶酚胺治 療患者的休克通常發展快速抗藥反應，從而限制這些藥物的效用，并且高劑量的兒茶酚胺 能引起直接的心臟中毒[3]。最近在用去甲腎上腺素治療的感染性休克患者的隨機臨床試 驗中已經證實了兒茶酚胺的潛在毒性[4]。在這項研究中，用艾司洛爾的β-腎上腺素能阻斷 顯示出通過降低心率來提高這些患者的生存率。因此，非變力性（inotrope)或非變時性 (chrono trope)的血管加壓藥可用于休克患者。這樣的血管加壓藥是加壓素，其最常用作兒 茶酚胺的佐劑。已經證明加壓素可以改善具有不太嚴重的感染性休克的患者的結果，但在 高劑量時具有毒性(例如心臟和腸系膜缺血)并與氫化可的松相互作用[5]。在高輸出休克 中，患者垂危并且在無血管加壓藥的情況下不能維持平均動脈壓。高輸出休克被定義為心 血管序貫器官功能評估（SOFA)得分大于或等于3或4以及心臟指數>2.4升/分鐘/BSA 1.73m2[10]。在高輸出休克中，如果血壓不能維持，這是一貫致命的。在無法維持他們的血 壓的患者中，在該背景中添加"營救"血管加壓藥可能是有用的。
[0005] 休克(包括高輸出休克和其他類型的休克)患者的一個子群是耐兒茶酚胺的。也就 是說，他們對相當于至少〇.2mcg/kg/min劑量的去甲腎上腺素的兒茶酚胺劑量的治療沒有 響應(沒有顯示出血壓適當增加）。
[0006] 血管緊張素 II(有時在本文中稱為ΑΤΠ)是一種具有內分泌，自分泌，旁分泌和胞 分泌激素作用的天然存在的肽激素。它是一種強效直接的血管收縮劑，收縮動脈和靜脈兩 者并增加血壓[6]。它具有大約30秒的循環半衰期，但同時在組織中，其半衰期長達15-30分 鐘。ΑΤΠ 增加 ADH和ACTH的分泌，并且可以通過對節后交感神經纖維的直接作用增強交感神 經的作用。它也作用于腎上腺皮質，導致其釋放醛固酮[6,7]。已報道高劑量的血管緊張素 II引起不良的副作用，包括例如，腸系膜缺血和支氣管痙攣。
【附圖說明】
[0007] 圖1示出了研究藥物滴定試驗方案。
[0008] 圖2示出了患者流程圖。
[0009] 圖3示出了同時使用血管緊張素 II的去甲腎上腺素劑量的變化。
[00?0]圖4示出了血管緊張素 Π 劑量滴定-昆泰(Quintiles)。
【具體實施方式】
[0011] 本發明尤其涉及本發明人的令人驚奇的發現，即當對具有低血壓例如表現出分布 性休克(高輸出休克）的受試者施用非常低劑量的血管緊張素 II時，可以將血壓升高到正常 水平(例如，約65mm Hg或更高的平均動脈壓(MAP))，并且可以保持在這個水平上，甚至在沒 有或用低劑量的、通常作為護理標準對這樣的受試者施用的其它藥劑如加壓素或兒茶酚胺 (例如，去甲腎上腺素）的情況下。減少或消除施用兒茶酚胺(例如，去甲腎上腺素）的需求有 時在本文中稱為兒茶酚胺節約(去甲腎上腺素節約)效應。施用低劑量的血管緊張素 II和兒 茶酚胺如去甲腎上腺素減少了由這些藥物所帶來的不希望的副作用。高劑量的兒茶酚胺可 能是有毒的，并且這些毒性作用的鈍化已經與休克患者的改善的生存率相關聯。休克時血 壓的維持對于生存是關鍵的。除了升高血壓外，在施用低劑量的血管緊張素 II之后心率和 血液動力學也得到改善或保持穩定。
[0012] 定義
[0013] 如本文中所使用的，單數形式"一個/一種(a)"、"一個/一種(an)"和"該(the)"包 括多個指示物，除非上下文另有明確說明。例如，如上述所用的用"一種"兒茶酚胺治療包括 用一種或多種類型的兒茶酚胺治療。
[0014]如本文中所使用的術語"約"，是指在所指示的值的約10%之內，優選所指示的值 加或減5 %。
[0015] 術語"血管緊張素 II"可以指Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pr〇-Phe[SEQ ID N0:1]， 也被稱為5-異亮氨酸血管緊張素 IIAEQ ID NO: 1是在人類和其它物種如馬，豬等中天然存 在的八肽。異亮氨酸可以由纈氨酸置換以產生5-纈氨酸血管緊張素114叩4找-￥ &145^-Val-His-Pr〇-Phe[SEQ ID N0:2]。也可以使用其它血管緊張素 II類似物，例如[Asn1-Phe4]-血管緊張素 Π[SEQIDN0:3]，六肽Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe[SEQIDN0:4]，九肽Asn-Arg-Val-Tyr-Tyr-Val-His-Pr〇-Phe[SEQ ID N0:5] jAsrZ-IleJ-Ileu8]-血管緊張素 II [SEQ ID NOdLEAsiZ-IleJ-Ala8]-血管緊張素 II[SEQ ID N0:7]和[Asn1-二碘代Tyr4-Ileu5]-血管緊張素 II[SEQ ID N0:8]。可以合成血管緊張素 II，例如，通過固相肽合成，以 包含修飾，如C-末端酰胺化。也可加入C-末端乙酸基團。術語"血管緊張素 IΓ，在無進一步 具體說明的情況下，意在指任何這些不同的形式，以及它們的組合。
[0016] 如本文所用的術語"兒茶酚胺"，指的是多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、苯腎上 腺素、麻黃堿及它們的前藥、結構類似物或在人類中誘導類似的生理作用例如提高健康人 類受試者的平均動脈壓的衍生物。在某些實施方案中，兒茶酚胺可以是多巴胺、去甲腎上腺 素、腎上腺素、麻黃堿或苯腎上腺素。
[0017] 如本文所用的術語"耐兒茶酚胺低血壓"指的是需要大于15yg/kg/min的多巴胺， O.lyg/kg/min的去甲腎上腺素，或O.lyg/kg/min的腎上腺素作為血管加壓藥的患者。可以 分別以大于15yg/kg/min，0. lyg/kg/min或0· lyg/kg/min的速率施用多巴胺，去甲腎上腺素 和腎上腺素，但升高的速率與增加的死亡率相關。
[0018] 貫穿本說明書，單詞"包括(comprise)"或變化形式如"包括(comprises)"或"包括 (comprising)"將被理解為暗示包括所述整數(或成分)或整數(或成分)組，但不排除任何 其它整數(或成分)或整數(或成分)組。
[0019]術語"包括"用于表示"包括但不限于。""包括"和"包括但不限于"可互換使用。
[0020] 術語"平均動脈壓"或"MAP"指的是單個心動周期內的平均動脈壓。
[0021] 如本文所使用的，"受試者"或"患者"指任何動物(例如，哺乳動物），包括人，非人 靈長類動物，嚙齒類動物等，其是特定治療的接受者。典型地，術語"受試者"和"患者"就人 類受試者而言可互換使用。
[0022] 血管緊張素 Π 治療
[0023] 血管緊張素 II是通過血管收縮和鈉重吸收來調節血壓的、由身體自然產生的肽激 素。血管緊張素 II施用的血液動力學影響已成為眾多臨床研究的主題，顯示對全身和腎血 (Harrison-Bernard,L.Μ. ,The renal renin-angiotensin system.Adv Physiol Educ,(2009)33(4):p.270-74)。血管緊張素 II是通過血管平滑肌張力和細胞外液 體內平衡的調節來調節血壓的、由腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)產生的一種激素。血 管緊張素 II通過誘導血管收縮和鈉潴留介導其對脈管系統的作用。除了其全身作用，血管 緊張素 II對腎臟的出球微動脈有明顯的作用，在血流量減少時保持腎小球過濾。血管緊張 素 II還通過刺激近端小管中的Na+/H+交換和誘導醛固酮和加壓素的釋放調節腎臟中的鈉 重吸收（Harrison-Bernard,L.M.，The renal renin-angiotensin system.Adv Physiol Educ，2009.33(4):p.270-4·)。
[0024] 在本文公開的組合物和方法中使用的血管緊張素 II的序列可以與上述血管緊張 素 II的序列同源。在某些方面，本發明包括與SEQ ID勵:1，2,3,4,5,6,7，和/或8至少80%， 85%，90%，95%，97%，98%，99%或100%相同的分離的、合成的或重組的氨基酸序列。任 何這種變體序列可以用于代替如前面的段落中所描述的血管緊張素 Π 。
[0025]在一些方面中，血管緊張素 II可以選自5-纈氨酸血管緊張素 II，5_纈氨酸血管緊 張素 II酰胺，5-L-異亮氨酸血管緊張素 II和5-L-異亮氨酸血管緊張素 II酰胺或它們的藥學 上可接受的鹽，優選在現行良好的生產條件(cGMP)下生產的。在一些方面，該組合物可包括 不同百分比的不同形式的血管緊張素 II，例如，六肽和九肽血管緊張素的混合物。包括血管 緊張素 II的組合物可以適合于腸胃外施用，例如，適于注射或靜脈內輸注。
[0026]類似地，血管緊張素 II治療劑可以用作上述肽的任何合適的鹽，脫保護形式，乙酰 化形式，脫乙酰形式和/或前藥形式，包括美國專利號7666408(通過引用并入本文)所公開 的肽或輒合物的聚乙二醇化形式。術語"前藥"指的是能夠在生理條件下產生或釋放上述肽 的任何前體化合物。這種前藥可以是為了形成本發明的肽選擇性地裂解的較大的肽。例如， 在一些方面，前藥可以是可以通過某些內源或外源酶的作用導致血管緊張素 II的血管緊張 素 I或其同系物。進一步的前藥包括具有受保護的氨基酸的肽，例如在一個或多個羧酸和/ 或氨基處具有保護基團。用于氨基基團的合適的保護基是芐氧羰基，叔丁氧羰基(B0C)，芴 甲氧羰基(FM0C)，甲酰基和乙酰基或酰基。用于羧酸基團的合適的保護基是酯，如芐基酯或 叔丁基酯。本發明還考慮具有氨基酸置換，缺失，添加的血管緊張素 II和/或前體肽的應用， 所述置換和添加包括標準D和L氨基酸和修飾的氨基酸，如，例如，酰胺化氨基酸和乙酰化氨 基酸，其中基礎肽序列的治療活性保持在藥理學上有用的水平。
[0027] 適應癥
[0028] 本發明的方法可用于治療表現出多種類型的休克，諸如，例如，高輸出休克，感染 性休克或心臟驟停導致的休克或心源性休克的受試者。可以用所示的低劑量血管緊張素 II 治療的其它病癥包括急性腎損傷(AKI)、肝腎綜合癥(HRS)和靜脈曲張出血。
[0029] 治療上有效的物質的劑量
[0030] 在一般情況下，血管緊張素 II增加血壓，且低血壓患者可能需要更大的劑量以表 現出類似于在正常患者中所觀察到的升壓反應。包括血管緊張素治療劑(例如，血管緊張素 Π )的組合物可以以足以實現目標血壓的速率施用。例如，可以將患者連接到提供MAP的連 續的、周期性的或不定期測量值的監控器。
[0031] 對哺乳動物施用以治療低血壓和休克的藥物的精確量依賴于本領域技術人員已 知的許多因素，如，待施用的藥劑，患者的一般狀況，待治療的病癥，所需的使用持續時間， 哺乳動物的類型，施用方法等。
[0032] 血管緊張素 II的劑量可以是以約0 · 25ng/kg/min至約100ng/kg/min的速率施用， 例如從大約 l〇ng/kg/min至約50ng/kg/min，約20ng/kg/min至約40ng/kg/min，約0 · 25ng/ kg/min至約20ng/kg/min的，約0 · 25ng/kg/min至約 10ng/kg/min，約0 · 25ng/kg/min至約 5ng/kg/min，約1 · 25ng/kg/min 至約 20ng/kg/min，約1 · 25ng/kg/min 至約10ng/kg/min，或約 1.25ng/kg/min至約5ng/kg/min。在本發明的實施方案中，劑量為約0.25ng/kg/min，約 0·5ng/kg/min，約lng/kg/min，約1·25ng/kg/min，約1·5ng/kg/min，約2ng/kg/min，約 2·5ng/kg/min，約3ng/kg/min，約3·5ng/kg/min，約4ng/kg/min，約4·5ng/kg/min，約5ng/ kg/min，約5 · 5ng/kg/min，約 6ng/kg/min，約7 · 5ng/kg/min 或約 10ng/kg/min〇
[0033]圖4和實施例表明，僅僅施用了 1或2.5ng/kg/min血管緊張素 II的需要高劑量的兒 茶酚胺(在例示的情況下，去甲腎上腺素）的高輸出休克受試者顯示血壓升高并維持它，即 使在不存在或具有非常低的劑量的去甲腎上腺素的情況下。在圖4中示出的研究中，需要高 劑量的去甲腎上腺素(>〇. 2mcg/kg/min)的受試者響應低劑量血管緊張素 II，使得去甲腎上 腺素被中斷，以及血管緊張素 II的作用將這些患者從低血壓轉化到高血壓。
[0034] 劑量施用可以持續約0.25小時至約120小時，例如，約1小時至約7小時，2小時至約 6小時，或約3小時至約5小時。
[0035] 在急性癥狀發作后，可以在例如，1小時，2小時，4小時，6小時，12小時，24小時，48 小時或72小時內啟動治療方案。
[0036] 劍塑
[0037] 用于施用藥物的合適的制劑(藥物組合物)將依賴于施用方式。例如，適于腸胃外 施用的制劑可包括無菌水性制劑，優選與接受者的血液等滲。此水性制劑可以根據已知的 方法使用合適的分散劑或濕潤劑和懸浮劑來配制。以這種傳統方式生產的制劑的示例是水 性制劑，Remestyp(特利加壓素）。該制劑也可以是在稀釋劑或溶劑中的無菌可注射溶液或 懸浮液，例如作為在1，3_ 丁二醇、水、林格氏溶液和等滲氯化鈉溶液中的溶液，其是示例性 可接受的稀釋劑。無菌的固定油可以用作溶劑或懸浮介質。也可以使用溫和的固定油，包括 合成的單-或二-甘油酯，和脂肪酸，如油酸。大多數本文描述的藥劑是可商購的并且可以容 易地從商業來源獲得。
[0038] 賦形劑
[0039] 本發明的藥物組合物還可以含有稀釋劑、填充劑、鹽、緩沖劑、穩定劑、增溶劑以及 本領域中公知的其他材料。術語"藥學上可接受的載體"是指可與本發明的治療上有效的物 質（如血管緊張素 II) 一起對患者施用，并且不破壞治療上有效的物質的藥理活性的無毒載 體。術語"藥學上可接受的"是指不干擾(多種)活性成分的生物活性的有效性的無毒材料。 載體的特征將取決于施用途徑。術語"賦形劑"指的是制劑或組合物中的不是藥物活性成分 的添加劑。
[0040] 本領域的技術人員將理解，任何一種賦形劑的選擇可能影響任何其它賦形劑的選 擇。例如，一種特定賦形劑的選擇可能排除使用一種或多種另外的賦形劑，因為賦形劑的組 合會產生不良影響。本領域的技術人員將能夠憑經驗確定何種賦形劑(如果有的話)待包含 在本發明的組合物中。本發明的賦形劑可以包括，但不限于，共溶劑、增溶劑、緩沖劑、pH調 節劑、疏松劑(bu 1 king agent)、表面活性劑、包封劑、張力調節劑、穩定劑、防護劑和粘度調 節劑。在一些方面，在本發明的組合物中包括藥學上可接受的載體可能是有益的。
[0041 ] 增溶劑
[0042] 在一些方面，在本發明的組合物中包括增溶劑可能是有益。增溶劑可以用于增加 制劑或組合物的任何組分，包括治療上有效的物質（例如，血管緊張素 Π )或賦形劑的溶解 度。本文所述的增溶劑不旨在構成一個窮盡的清單，僅僅作為可以在本發明的組合物中使 用的示例性增溶劑提供。在某些方面中，增溶劑包括，但不限于，乙醇、叔丁醇、聚乙二醇、甘 油、對羥基苯甲酸甲酯、對羥基苯甲酸丙酯、聚乙二醇、聚乙烯吡咯烷酮以及任何藥學上可 接受的鹽和/或它們的組合。
[0043] pH調節劑
[0044] 在一些方面，通過在本發明的組合物中包括pH調節劑以調節組合物的pH可能是有 益的。改變制劑或組合物的pH可能對例如治療上有效的物質的穩定性或溶解性具有有益的 影響，或可以用于制備適于腸胃外施用的制劑或組合物。pH調節劑在本領域是公知的。因 此，本文所述的pH調節劑并不旨在構成一個窮盡的清單，僅僅作為可以在本發明的組合物 中使用的示例性pH調節劑。pH調節劑可以包括，例如，酸和堿。在一些方面，pH調節劑包括， 但不限于，乙酸、鹽酸、磷酸、氫氧化鈉、碳酸鈉以及它們的組合。
[0045]本發明的組合物的pH可以是對制劑或組合物提供所需性質的任何pH。期望的性質 可以包括，例如，治療上有效的物質（例如，血管緊張素 II)穩定性，相比于在其他pH下的組 合物增加的治療上有效的物質保留，以及改善的過濾效率。在某些方面，本發明的組合物的 pH可為約3.0至約9.0，例如從約5.0至約7.0。在具體的方面，本發明的組合物的pH可以是 5.5±0.1、5.6±0.1、5.7±0.1、5.8±0.1、5.9±0.1、6.0±0.1、6.1±0.1、6.2±0.1、6.3 土 0·1、6·4±0·1 或 6.5±0.1。
[0046] 緩沖劑
[0047] 在一些方面中，通過在組合物中包含一種或多種緩沖劑來緩沖pH可能是有益的。 在某些方面中，緩沖劑可以具有例如約5.5、約6.0或約6.5的pKa。本領域的技術人員將認識 到，合適的緩沖劑可以基于其pKa和其它性能而被選擇包含在本發明的組合物中。緩沖劑是 本領域中公知的。因此，本文所描述的緩沖劑并不旨在構成一個窮盡的清單，僅僅作為在本 發明的組合物中使用的示例性緩沖劑提供。在某些方面中，緩沖劑可包括以下物質中的一 種或多種：Tris、Tris HC1、磷酸鉀、磷酸鈉、檸檬酸鈉、抗壞血酸鈉、磷酸鈉和鉀的組合、 Tris/Tris HC1、碳酸氫鈉、精氨酸磷酸鹽、精氨酸鹽酸鹽、組氨酸鹽酸鹽、二甲基胂酸鹽、琥 珀酸鹽、2-(N-嗎啉代）乙磺酸(MES)、馬來酸鹽、Bis-Tris、磷酸鹽、碳酸鹽，和任何藥學上可 接受的鹽和/或它們的組合。
[0048] 表面活性劑
[0049] 在一些方面，在本發明的組合物中包括表面活性劑可能是有益的。表面活性劑，在 一般情況下，降低液體組合物的表面張力。這可能會提供有益的性能，如使過濾更容易。表 面活性劑也可作為乳化劑和/或增溶劑。表面活性劑是本領域中公知的。因此，本文所述的 表面活性劑并不旨在構成一個窮盡的清單，僅僅作為可以在本發明的組合物中使用的示例 性表面活性劑提供。表面活性劑可以包括，但不限于，山梨糖醇酯，如聚山梨醇酯（例如，聚 山梨醇酯20和聚山梨醇酯80)、脂多糖、聚乙二醇（例如，PEG 400和PEG 3000)、泊洛沙姆 (即，普朗尼克）、環氧乙烷和聚環氧乙烷(例如，Triton X-100)、皂甙、磷脂(例如，卵磷脂） 以及它們的組合。
[0050] 張力調節劑
[0051] 在一些方面，在本發明的組合物中包括張力調節劑可能是有益的。施用例如通過 腸胃外施用組合物給患者時，液體組合物的張力是一個重要的考慮因素。因此，張力調節劑 可用于幫助制劑或組合物適于施用。張力調節劑是本領域中公知的。因此，本文所述的張力 調節劑并不旨在構成一個窮盡的清單，僅僅作為可以在本發明的組合物中使用的示例性張 力調節劑提供。張力調節劑可以是離子型或非離子型的，包括但不限于，無機鹽、氨基酸、碳 水化合物、糖、糖醇和碳水化合物。示例性的無機鹽可以包括氯化鈉、氯化鉀、硫酸鈉和硫酸 鉀。示例性氨基酸是甘氨酸。示例性糖可包括糖醇如甘油、丙二醇、葡萄糖、蔗糖、乳糖和甘 露糖醇。
[0052] 穩定劑
[0053]在一些方面，在本發明的組合物中包括穩定劑可能是有益的。穩定劑有助于提高 本發明組合物中的治療上有效的物質的穩定性。這可以通過例如減少治療上有效的物質的 降解或預防治療上有效的物質的聚集而發生。不希望受理論的束縛，用于增強穩定性的機 制可以包括從溶劑隔離治療上有效的物質或抑制蒽環類化合物的自由基氧化。穩定劑是本 領域中公知的。因此，本文描述的穩定劑不旨在構成一個窮盡的清單，僅僅作為可以在本發 明的組合物中使用的示例性穩定劑提供。穩定劑可以包括，但不限于，乳化劑和表面活性 劑。
[0054] 施用模式
[0055] 可以通過任何方便的途徑，例如靜脈內（使用推注或通過穩定的輸注）、肌肉內、皮 下或吸入施用血管緊張素 II或兒茶酚胺。血管緊張素 II和兒茶酚胺可以一起或獨立地施 用。
[0056] 本發明的組合物可以各種常規方式施用。在某些方面，本發明的組合物適于腸胃 外施用。這些組合物可例如腹腔內、靜脈內、腎內（intrarenally)或鞘內施用。在一些方面 中，本發明的組合物是靜脈內注射的。本領域的技術人員將理解，施用本發明的治療上有效 的物質制劑或組合物的方法將取決于各種因素，如被治療的患者的年齡、體重和身體狀況 以及所治療的疾病或病癥。因此，熟練的工作者能夠視情況而定地選擇對患者最佳的方法。
[0057] 除非本文另有定義，否則本申請中使用的科學和技術術語應具有通常由本領域中 的普通技術人員所理解的含義。一般來說，本文中所描述的涉及化學、分子生物學、細胞和 癌癥生物學、免疫學、微生物學、藥理學以及蛋白質和核酸化學的命名法和技術是本領域中 公知和常用的那些。
[0058] 與血管緊張素 Π 的施用有關的方法
[0059] 本發明的一個方面是這樣一種方法，其包括對具有高輸出休克(例如，耐兒茶酚胺 高輸出休克）和經歷用相當于至少約〇.2mcg/kg/min去甲腎上腺素的劑量的兒茶酚胺治療 的受試者施用這樣的劑量的血管緊張素 II，其有效地將受試者的血壓升高到約65mm Hg或 以上的平均動脈壓(MAP)，并且其有效地降低保持約65mm Hg的MAP所需的兒茶酚胺的劑量 至相當于約0.05-0.2mcg/kg/min的去甲腎上腺素或更少。
[0060] 本發明的另一個方面是這樣一種方法，其包括對具有高輸出休克(例如，耐兒茶酚 胺高輸出休克)和經歷用相當于至少約5mcg/min去甲腎上腺素的劑量的兒茶酚胺治療的受 試者施用這樣的劑量的血管緊張素 II，其有效地將受試者的血壓升高到約80mm Hg以上的 平均動脈壓(MAP)，并且其有效地降低保持約80mm Hg以上的MAP所需的兒茶酚胺的劑量至 相當于低于約5-lOmcg/min的去甲腎上腺素。在某些這樣的實施方案中，血管緊張素 II的劑 量是至少約20ng/kg/min。
[0061 ]在各種實施方案中，血管緊張素 II的劑量有效地降低保持約65mm Hg的MAP所需的 兒茶酚胺的劑量至相當于約〇. 〇5mcg/kg/min的去甲腎上腺素或更少。
[0062]在本發明的實施方案中，
[0063] a.兒茶酚胺是去甲腎上腺素，或
[0064] b.兒茶酚胺是腎上腺素并且相當于O.lmcg/kg/min的去甲腎上腺素的劑量為 0· lmcg/kg/min;或者
[0065] c.兒茶酚胺是多巴胺并且相當于O.lmcg/kg/min的去甲腎上腺素的劑量是15mcg/ kg/min;或者
[0066] d.兒茶酚胺是苯腎上腺素并且相當于O.lmcg/kg/min的去甲腎上腺素的劑量是 1·Omcg/kg/min〇
[0067]在本發明的實施方案中，血管緊張素 II的劑量為約0· 25ng/kg/min至約10ng/kg/ min，約0 · 25ng/kg/min 至約 5ng/kg/min;約 lng/kg/min;約 2ng/kg/min 或約 3ng/kg/min〇 [0068]本發明的另一個方面是這樣一種方法，其包括對具有高輸出休克(例如，耐兒茶酚 胺高輸出休克）和經歷用相當于至少約〇.2mcg/kg/min去甲腎上腺素的劑量的兒茶酚胺治 療的受試者施用這樣的劑量的血管緊張素 Π ，其有效地將受試者的血壓升高到約65mm Hg 或以上的平均動脈壓(MAP)，并且其有效地降低保持約0.05mcg/kg/min或更少的去甲腎上 腺素的MAP所需的兒茶酚胺的劑量，其還包括
[0069]通過滴定關于固定劑量的去甲腎上腺素的血管緊張素的量，鑒別受試者(選擇受 試者）為屬于充分響應血管緊張素 Π 的受試者的子集，從而約0.25ng/kg/min至約5ng/kg/ min的血管緊張素 II劑量有效地降低保持約65mm Hg或以上的平均動脈壓(MAP)所需的去甲 腎上腺素的量至約〇. 〇5mcg/kg/min腎上腺素或更少;和
[0070] 以上述確定的劑量持續對受試者施用血管緊張素 II。
[0071] 在本發明的各種方法中，可以靜脈內、肌內、皮下或通過吸入施用血管緊張素 II和 兒茶酚胺;并且它們可以一起施用或獨立地施用。
[0072] 本發明的另一個方面是這樣一種方法，其包括對具有休克(例如，感染性休克或其 他原因例如心臟驟停導致的休克或心源性休克)和經歷用相當于至少約0.2mcg/kg/min去 甲腎上腺素的劑量的兒茶酚胺治療的受試者施用這樣的劑量的血管緊張素 II，其有效地將 受試者的血壓升高到約65mm Hg或以上的MAP，其有效地降低保持約65mm Hg的MAP所需的兒 茶酚胺的劑量至相當于約0.05-0.2mcg/kg/min的去甲腎上腺素或更少，或至相當于約 0.05mcg/kg/min的去甲腎上腺素或更少。
[0073] 在本發明的優選的方法中，受試者是人。
[0074] 在某些實施方案中，聯合地施用血管緊張素 II和兒茶酚胺。如本文中所使用的，短 語"聯合施用"是指兩種藥劑的任何形式的施用，使得施用第二藥劑的同時預先施用的藥劑 仍然在體內有效(例如，兩種藥劑在受試者中同時起作用，其可包括兩種藥劑的協同作用）。 例如，這兩種藥劑可以在同一制劑或單獨的制劑中施用，同時或依次。在某些實施方案中， 不同的藥劑可以在彼此的1小時、12小時、24小時、36小時、48小時、72小時或一周內施用。因 此，接受這種治療的個體可受益于兩種藥劑的組合效果。
[0075]在本發明的各種方法中，在施用血管緊張素 II時或之前受試者正在經歷用兒茶酚 胺(例如，腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、苯腎上腺素、麻黃素)或用加壓素的護理標準治 療。以相當于至少〇.2mcg/kg/min的兒茶酚胺、去甲腎上腺素的劑量施用這些藥劑。典型的 等效劑量為： 藥物 劑量 去甲腎上腺素等效量 恃上腺素 0.1 mcg/kg/min 0.1 mcg/kg/min 去甲腎上腺素 0,1 mcg/kg/min 0.1 mcg/kg/min
[0076] 多巴胺 15mcg/kg/min 0.1 mcg/kg/min 苯丨浮上腺素 1 .Onacg/kg/miii 0.1 mcg/kg/min. 加壓素 0.04 U Zmin 0,1 mcg/kg/min
[0077] 在一些實施方案中，患者是耐兒茶酚胺的。也就是說，患者對以相當于至少約 0.2mcg/kg/min去甲腎上腺素劑量的劑量施用的兒茶酚胺沒有響應(不顯示血壓升高）。
[0078] 本領域的技術人員將容易理解的是，本發明非常適合于實現目標和獲得上述目的 和優點，以及其中固有的那些。本文所描述的實施方案并不旨在作為對本發明范圍的限制。 通過以下實施例進一步說明本描述，其不應被解釋為以任何方式限制。在前述的和下面的 實施例中，所有的溫度都以未校正的攝氏度陳述;而且，除非另有說明，所有的份數和百分 數均以重量計。
[0079] 實施例
[0080] 實施例1-治療高輸出休克的靜脈內血管緊張素 Π
[0081] A.方法
[0082] 研究患者
[0083]患者年齡大于21歲，并認為具有高輸出休克，其被定義為心血管序貫器官功能評 估(SOFA)得分為4以及心臟指數>2.4升/分鐘/BSA 1.73m2[10]。患者也具有留置動脈管路 和導尿管作為標準治療的一部分。此外，發現每個受試者是充分容量復蘇的且在臨床上被 評估為不具有容量反應性（即，大劑量流體(fluid bolus)將不能增加心臟指數15% )。護理 標準是用20-30cc/kg的晶體復蘇作為初始復蘇。排除標準包括具有急性冠脈綜合征、已知 血管痙攣或哮喘史的患者，目前經歷支氣管痙攣的任何患者或具有活動性出血預期需要輸 血>4個單位的濃縮紅細胞，血紅蛋白<7g/dL或會禁忌抽出連續血液樣品的患者。
[0084] 治療分配
[0085] 一旦在研究中入選，即對患者隨機分配以下隨機程序(計算機化的隨機數），以接 受血管緊張素 Π 乙酸鹽輸注（Clinalfa，Bachem AG，Hauptstrasse 144,4416 Bubendorf布 本多夫，瑞士)或安慰劑輸注（以下分別簡稱為研究藥物和安慰劑）。研究人員、臨床支持人 員、患者及家屬并不知道研究期間的治療分配。
[0086] 藥物輸注
[0087] 入選患者隨機地接受生理鹽水中的研究藥物輸注，經計算以對應于20ng/kg/min 的初始濃度的滴速進行，加上用于高輸出休克的護理標準治療。在不透明的玻璃紙袋中制 備研究藥物，其內容對于研究人員，護士或直接護理患者的其他任何人是未知的。花費總共 6小時施用該研究藥物，每小時調整劑量(和相應的滴速）。基于維持平均動脈壓(MAP)達到 或高于65mmHg所需的護理標準療法(在所有情況下，去甲腎上腺素輸注加上加壓素，腎上腺 素和/或苯腎上腺素輸注）的伴隨要求，按照預先指定的試驗方案確定研究藥物劑量調整， 這是我們的機構的標準做法。該研究藥物滴定方案經設計為闡明實現65mmHg的上述標準 MAP目標所需的ΑΤΠ 劑量(連同5-lOmcg/min之間的去甲腎上腺素劑量）。劑量滴定方案示于 圖UATII滴定的最大允許劑量為40ng/kg/min，最小為5ng/kg/min。在6個小時結束時，通過 每10分鐘減半直到研究藥物輸注劑量低于5ng/kg/min，之后停止滴定來滴停（titrate off)研究藥物輸注。
[0088] 終點
[0089]主要終點是A T11輸注對保持6 5 mm H g的M A P所需的去甲腎上腺素的固定劑量 (standing dose)的影響。次要終點包括ΑΤΠ 輸注對尿排出量、血清乳酸鹽，心輸出量和30 天死亡率的影響。
[0090] 統計分析
[0091] 分析少數患者人群，與這種性質的類似研究一致。確定20名患者的群體(每組中10 名患者）以產生用于確定ΑΤΠ 是否會以本文概述的劑量影響去甲腎上腺素的劑量的基礎。 分配獨立的數據和安全監測器(DSM)并審查所有的不良事件。
[0092] 還評估了人口統計學和臨床變量的分布。視情況而定，用卡方、Fisher精確檢驗、 學生t和Mann-Whitney檢驗評估具有某些變量的患者的比例之間的差異。研究藥物輸注對 去甲腎上腺素的固定劑量的影響的主要終點使用廣義估計方程分析來計算，并表示為去甲 腎上腺素的平均劑量(mcg/min)和每小時間隔的研究藥物輸注（以ng/kg/min計）。
[0093]廣義估計方程用于建模隨時間對研究藥物的響應，用研究藥物開始前1小時開始 的護理標準血管加壓藥每小時讀數，直到研究藥物開始后8小時，使用SAS Genmod程序(版 本9.3，Cary，NC)。將相關結構定義為自回歸來解釋較接近在一起的時間點之間的可能較高 的相關性。在這個模型中，藥物的主效應檢查相對于時間平均化的對每種藥物的平均響應。 時間的主效應檢查相對于藥物平均化的每個時間點上的平均響應，并且藥物乘以時間相互 作用檢查隨時間的變化是否在藥物之間不同。
[0094] 所有的值都記錄為平均值±標準偏差，除非另有規定。所有其他統計分析使用 SPSS 18,芝加哥，IL，美國完成。
[0095] B.結果
[0096]圖2中報道了患者進入研究的流程。20名患者經歷隨機選擇并且20名患者全部入 選并完成了研究（圖1)。兩組的基線特性示于表1中。所有研究受試者的平均年齡為62.9± 15.8歲。在這些患者中，75%為男性，45%為白人且40%為非裔美國人。基線SOFA和APACHE Π 評分分別為15.9 ± 3.0和30.6 ± 8.9。20名患者中的19名接受劑量為0.02~0.08U/min的 伴隨加壓素。研究期間未調整加壓素劑量。
[0097] ΑΤΠ 導致所有患者的去甲腎上腺素劑量降低（圖3)。安慰劑人群的第1小時平均去 甲腎上腺素劑量為 27.6±29.311^/111；[11，相對于厶1'11人群的7.4±12.411^/111；[11(口 = 0.06)。 安慰劑人群的第2小時去甲腎上腺素劑量為28.6 ±30.2mcg/min，相對于ΑΤΠ 人群的7.3 土 11.9mcg/min(p = 0.06)。整個研究期間，在第7小時的滴停之前(輸注后一小時），平均ΑΤΠ 劑量從第零小時的20ng/kg/min減少到第6小時的5ng/kg/min。盡管ΑΤΠ 的滴定減少，然而 在ΑΤΠ 人群中去甲腎上腺素劑量仍保持大幅低于安慰劑人群，盡管僅在第1和2小時該效應 接近統計學顯著性。一旦ΑΤΠ 輸注停止，平均去甲腎上腺素伴隨地反彈。
[0098] 使用將時間定義為連續變量的廣義估計方程模型，以獲得相互影響的全局測試， 治療的主效應(研究藥物對安慰劑）不顯著(P = 〇. 13)，時間效應也不顯著(p = 0.30)，治療 乘以時間相互作用也不顯著(P=. 76)。當時間被定義為類變量，第1小時定義為參照組，以 檢查特定的時間點，藥物效應(P= . 14)和時間效應(在時間0，p= . 18,在時間1，p= .51)都 保持不顯著。藥物乘以時間相互作用的乘積顯示出在1-小時和2-小時的顯著性的趨勢水平 (p = 0.06) 〇
[0099] 所有患者最常經歷的不良事件是代謝性疾病，在ΑΤΠ 組中的四名患者中發生堿毒 癥，而在安慰劑組中為零(Ρ = 〇.09)。認為可歸因于ΑΤΙΙ的最常見的不良事件是高血壓，
[0100] 其發生在接受ΑΤΙΙ的20%的患者中（Ρ = 0.58)。在這兩種患者中，按照試驗方案， 停止研究藥物輸注，以實現MAP目標。表2列出了不良事件
[0101] 尿排出量、心輸出量、中心靜脈壓和平均動脈壓示于表3。兩組的30天死亡率對于 ΑΤΠ 人群和安慰劑人群相似(50%對60%，p = 1.00)。
[0102]表1-人口統計學和臨床基線數據
[0103]
[0104]
[0105] 結果表示為平均值和SD或數值。1采用學生t檢驗計算連續變量P值。使用Fisher精 確檢驗計算離散變量的P值。 2安慰劑組中的一名患者對比ΑΤΠ 組中沒有患者在開始ΑΤΠ 之 前接受苯腎上腺素輸注。安慰劑組中的一名患者對比ΑΤΠ 組中沒有患者接受腎上腺素。 SOFA，序貫器官功能評估;APACHE，急性生理學慢性健康評估II; IHD =缺血性心臟疾病。CHF =充血性心臟衰竭。C0H)=慢性阻塞性肺疾病。DM=糖尿病。CKD =慢性腎臟病。HD =血液透 析。IS =免疫功能低下的狀態。CVA =腦血管意外。AKI =急性腎損傷;Hgb，血紅蛋白；NA，表 示不分析、不適用或不可用。
[0106] 表2不良事件
[0107]
[0108] ?因高血壓在兩名患者中停止ΑΤΠ 輸注。
[0109] γ20名患者中的17名表現出預先存在的ΑΚΙ，其中8名患者接受安慰劑且9名患者接 受ΑΤΙΙ。在不具有預先存在的ΑΚΙ的三名患者中，一名患者發展ΑΚΙ并接受ΑΤΙΙ。
[0110] t包括惡化的多器官系統衰竭，發熱，下肢水腫和大腿血腫。
[0111] AKI =急性腎損傷。M0SF =多器官系統衰竭。使用Fisher精確檢驗計算P值。
[0112] 尿排出量、心輸出量、中心靜脈壓和平均動脈壓示于表3。兩組的30天死亡率對于 ΑΤΠ 人群和安慰劑人群相似(50%對60%，p = 1.00)。
[0113]
[0114] 進一步的研究表明，被施用僅僅1.25或2.5ng/kg/min血管緊張素 II的受試者顯示 血壓上升并維持它，即使在不存在或具有非常低的劑量的兒茶酚胺，如去甲腎上腺素的情 況下。對高輸出休克患者的護理標準是用兒茶酚胺和/或加壓素維持平均動脈壓為65mm Hg。無法維持哺乳動物的血壓一段延長的時間一律是致命的。在圖4所示的研究中，護理標 準是施用去甲腎上腺素。20%的患者響應非常低劑量的血管緊張素11(1.25-2.5ng/kg/ min)，使得MAP顯著上升。按照標準試驗方案，減少兒茶酚胺劑量，因為在高輸出休克患者中 推進MAP超過正常是非標準的。即使完全斷掉兒茶酚胺，低劑量的血管緊張素 II依然導致 MAP>85mm Hg〇
[0115] ΑΤΠ 經證明在l-40ng/kg/min劑量范圍內是有效的升壓藥。更具體地，當與護理標 準血管加壓藥物聯合使用時，2-10ng/kg/min的起始劑量可以是高輸出休克治療中的適當 的起始劑量。
[0116] 雖然研究中的所有患者對ΑΤΠ 輸注都有響應，然而觀察到顯著的異質性。在接受 ΑΤΠ 的10名患者中，其中兩名具有適度的響應，而兩名對ΑΤΠ 非常敏感，這是一個意外的發 現。在這兩個高度敏感的患者中，按照試驗方案滴停去甲腎上腺素輸注，并且ΑΤΠ 劑量處于 其最低允許劑量5ng/kg/min，盡管去甲腎上腺素滴停，然而患者仍然保持MAP>90mm Hg的高 血壓。由于高血壓不是我們的護理標準的一部分，研究人員停止輸注，并斷掉ΑΤΠ 。在這兩 種情況下，迅速重新建立對去甲腎上腺素的需求。
[0117] ΑΤΙΙ似乎與其他血管加壓藥(即兒茶酚胺和加壓素)具有協同作用。似乎對于需要 去甲腎上腺素和心動過速的患者，ΑΤΙΙ特別有用。對于具有嚴重的低血壓的患者，具有不同 的作用機制的較低劑量的多種血管加壓藥可能更有效，并且比大劑量的一種類型的血管加 壓藥(即兒茶酚胺)的毒性低。
[0118] 本研究的多個優勢有以下幾種。首先，這項研究是具有適當的安慰劑對照組的隨 機的雙盲對照試驗。其次，這是實用的設計，因為研究者的意圖是招收接受高輸出休克護理 標準治療的患者。因此，所有的患者已經接受了先驗的適當的監測和治療干預(包括中心靜 脈導管，膀胱導管，動脈管路和心輸出量監測裝置）。在入選本研究之前，對于任何專門的程 序設備沒有額外的需求。第三，盡管容量治療，所有入選的患者具有存檔的對高劑量血管加 壓藥治療的需要，如由心臟指數進入標準所證明的。這與在開始血管加壓藥治療前解決低 血壓患者中的容量響應的現行做法保持一致。最后，作為研究方案的一部分，使用數據安全 監視器，其具有揭盲數據和評估不良事件以及停止研究的能力，這兩者都不發生。
[0119] 接受去甲腎上腺素的感染性休克患者中的ΑΤΙΙ輸注的開始導致去甲腎上腺素劑 量的明顯減少。ΑΤΙΙ改善具有高輸出休克和多種血管加壓藥的患者的血壓。ΑΤΙΙ作為治療 高輸出休克的升壓劑是有效的。初始劑量可以在2-10ng/kg/min之間。最后，ΑΤΙΙ經證明是 良好耐受的。
[0120] 本發明的另一個方面尤其涉及包括與一種或多種另外的肽和/或化合物聯合的血 管緊張素 II的制劑(組合物，藥物組合物），以及例如，如在多種類型的休克，諸如，例如高輸 出休克，感染性休克或來自其他形式的休克如心臟驟停或心源性休克的休克中存在的，在 需要增加血壓(具有低血壓）的受試者的治療中使用那些制劑的方法。上述制劑也可以用于 治療其他疾病，包括急性腎損傷，肝腎綜合征(HRS)或靜脈曲張出血。
[0121] 具體實施方案包括，例如，血管緊張素 II與其它血管加壓肽或其類似物或衍生物 聯合;和血管緊張素 II與其它血管加壓肽或其類似物或衍生物以及兒茶酚胺聯合。另外的 實施方案包括任何前述的肽或組合進一步與化合物亞甲藍聯合，化合物亞甲藍在本文中也 稱為3，7-雙(二甲氨基)-吩噻嗪-5-鑰氯化物或MB。
[0122] 本發明人已經出乎意料地發現，血管緊張素 II與其他血管加壓藥聯合，如與加壓 素和/或加壓素類似物和/或與兒茶酚胺聯合使用允許使用比目前作為護理標準施用低得 多的劑量的加壓素和/或加壓素類似物和/或兒茶酚胺，從而降低這些藥劑的副作用并提高 效率。亞甲藍也表現出與任何這些藥劑的協同作用。即，低劑量的兩種或多種這些藥劑(與 血管緊張素 II聯合)的組合比這些藥劑中的一種的傳統的大劑量更有效。
[0123] 本發明的一個方面是包含血管緊張素 II或其類似物和至少一種額外的血管加壓 藥和/或亞甲藍的組合物。這樣的組合在本文中有時稱為"本發明的多組分組合物"。
[0124] 在本發明的實施方案中，多組分組合物包括下列藥劑組合：
[0125] 血管緊張素11+加壓素
[0126] 血管緊張素11+加壓素+去甲腎上腺素
[0127] 血管緊張素11+加壓素+任何兒茶酚胺，
[0128] 亞甲藍(MB)+血管緊張素 II
[0129] MB+血管緊張素11+加壓素
[0130] MB+血管緊張素11+加壓素+去甲腎上腺素
[0131] MB+血管緊張素11+加壓素+任何兒茶酚胺
[0132] 血管緊張素11+特利加壓素
[0133] 血管緊張素11+特利加壓素+去甲腎上腺素
[0134] 血管緊張素11+特利加壓素+任何兒茶酚胺
[0135] 亞甲藍(MB)+血管緊張素 II
[0136] MB+血管緊張素11+特利加壓素
[0137] MB+血管緊張素11+特利加壓素+去甲腎上腺素
[0138] MB+血管緊張素11+特利加壓素+任何兒茶酚胺
[0139] 本發明的另一個方面是包含上述多組分組合物和藥學上可接受的載體的藥物組 合物。
[0140] 本發明的另一個方面是在一個或多個容器中包含血管緊張素 II和至少一種額外 的血管加壓藥和/或亞甲藍的試劑盒。
[0141] 本發明的另一個方面是一種方法(例如，用于治療有需要例如需要血壓上升如休 克的受試者的方法），包括對受試者施用治療有效量的多組分組合物，其包含血管緊張素 II 和至少一種額外的血管加壓藥和/或亞甲基藍，或用含有該組合物和藥學上可接受的載體 的藥物組合物。
[0142] 正如上面所討論的，藥劑諸如上述藥劑可以共同施用，其指兩種（或更多種)藥劑 的任何施用形式，使得第二藥劑(或其他(多種)藥劑)被施用的同時先前施用的藥劑仍然在 體內有效(例如，所述兩種(或更多種)藥劑在患者體內同時有效）。例如，兩種(或更多種)藥 劑可以同時或依序地以同一制劑或單獨的制劑施用。在某些實施方案中，不同的藥劑可以 在彼此的1小時、12小時、24小時、36小時、48小時、72小時或一周內施用。因此，接受這種治 療的個體可受益于這兩種或更多種藥劑的組合效果。兩種，三種或四種上述藥劑可共同施 用。
[0143] 用于施用兩種或更多種所示藥劑的組合的組合物可以采取任何的各種各樣的形 式。例如，多種藥劑中的兩種可以包裝在一起并一起施用。在另一個實施方案中，組合物中 的一種或多種藥劑彼此分開包裝，所以它可以獨立于其他地施用，例如以單獨的靜脈輸液 管。以這種方式，例如，可以單獨地控制各個藥劑的劑量。在一個實施方案中，例如當患者已 經具有心臟驟停的緊急情況時，可以在醫院外例如在救護車中對受試者施用例如血管緊張 素 II，加壓素和兒茶酚胺的組合。之后，當患者到達醫院后，可以施用藥劑的更精確的劑量 和組合。
[0144] 上文討論了血管緊張素 II。通過如本文其它地方所討論的方法可以確定（當與兒 茶酚胺，加壓素和/或亞甲藍組合使用時滴定)在多組分施用的情況下對受試者施用的血管 緊張素 II的劑量。通常，在多組分施用的情況下對受試者施用的血管緊張素 II的劑量是約1 或1 · 25ng/kg至約20ng/kg，約1或1 · 25ng/kg/min至約10ng/kg/min，約 1或 1 · 25ng/kg/min至 約 5ng/kg/min，約0 · 25ng/kg/min 至約 20ng/kg/min，約0 · 25ng/kg/min 至約 10ng/kg/min，或 約0 · 25ng/kg/min至約5ng/kg/min。在本發明的實施方案中，劑量為約0 · 25ng/kg/min，約 0·5ng/kg/min，約lng/kg/min，約1·25ng/kg/min，約1·5ng/kg/min，約2ng/kg/min，約 2·5ng/kg/min，約3ng/kg/min，約3·5ng/kg/min，約4ng/kg/min，約4·5ng/kg/min，約5ng/ kg/min，約5 · 5ng/kg/min，約 6ng/kg/min，約7 · 5ng/kg/min 或約 10ng/kg/min〇
[0145] 正如上面所討論的，可以在本發明的方法中使用的兒茶酚胺包括去甲腎上腺素、 腎上腺素、多巴胺或苯腎上腺素或麻黃堿。通過如本文其它地方所討論的方法可以確定（當 與血管緊張素 II，加壓素和/或亞甲藍組合使用時滴定)在多組分施用的情況下對受試者施 用的兒茶酚胺的劑量。通常，在多組分施用的情況下對受試者施用的兒茶酚胺的劑量相當 于約0 · 01mcg/kg/min至約0 · lmcg/kg/min (例如，約0.01、0.02、0.03、0.04、0.05、0.06、 0.07、0.08、0.09或0.1111〇8/1^/111；[11)的去甲腎上腺素劑量。上文總結了兒茶酸胺的等效劑 量。
[0146] 加壓素或其任何各種合適的類似物或衍生物可以用于本發明的方法;合適的類似 物或衍生物對于技術人員將是明顯的。這些合適的類似物或衍生物是:特利加壓素、精氨酸 加壓素、去氨加壓素、苯賴加壓素、賴氨酸加壓素和鳥氨酸加壓素。一種合適的類似物特利 加壓素是加壓素的合成的三甘氨酰賴氨酸衍生物，其是一種無活性的前藥。它具有升壓和 抗利尿作用。在靜脈（IV)注射之后，在3甘氨酰部分的酶裂解之后釋放賴氨酸加壓素。通過 如本文其它地方所討論的方法可以確定（當與血管緊張素 II、兒茶酚胺和/或亞甲藍組合使 用時滴定)在多組分施用的情況下對受試者施用的加壓素或其類似物的劑量。通常，在多組 分施用的情況下對受試者施用的加壓素的劑量是約0.01U/分鐘至約0.04U/分鐘（例如，約 0.01，約0.02，約0.03或約0.04U/min)。通常，在多組分施用的情況下對受試者施用的特利 加壓素的劑量是約〇. lmg到約lmg，例如約0.1，0.3，0.7或lmg，持續約4-6小時。
[0147] 也可以在本發明的多組分施用方法中對受試者施用亞甲藍(MB)。亞甲藍是參與一 氧化氮介導的血管舒張的第二信使鳥苷酸環化酶的選擇性抑制劑，因此可增強血管加壓的 作用。作為實驗性制藥藥物，亞甲藍的國際非專有名稱（INN)是亞甲藍(methyl thioninium chloride)。通過如本文其它地方所討論的方法可以確定（當與血管緊張素 II、兒茶酚胺和/ 或亞甲藍組合使用時滴定)在多組分施用的情況下對受試者施用的亞甲藍的劑量。通常，在 多組分施用的情況下對受試者施用的亞甲藍的劑量是約0.01至約3mg/kg，每2-8小時。
[0148] 用低劑量的如上所述的兩種或更多種這些藥劑(包括血管緊張素 II)治療比這些 藥劑中的一種的傳統的大劑量更有效。例如，用于施用兒茶酚胺本身的護理標準是在約 0.01至約0.3mcg/kg/min的范圍內，和用于施用加壓素的護理標準是在約0.01至約0.08U/ min的范圍內。通過組合兩種或更多種這些組分，相對于常規護理標準，這些中的任一種減 少了至少約20%至約25%，這代表了顯著優勢。
[0149] 本發明人在本文展示了較小劑量的多種血管收縮劑比大劑量的一種血管加壓藥 更有效地起作用。不希望受任何特定機制的束縛，有人提議這種協同作用至少部分地是由 于這樣的觀察報告，其中加壓素和血管緊張素 II不同于兒茶酚胺地影響不同的血管床，所 以通過攻擊不同的目標，這些藥劑協同地作用。例如，相比于兒茶酚胺，加壓素趨向于引起 更多的腸系膜血管收縮，因此，如果患者出現腸系膜缺血，通常停止加壓素/加壓素類似物。 在如肝腎綜合征的疾病中，疾病問題是腸系膜血管舒張，并且使用加壓素和/加壓素類似物 來抵消該特定區域血管舒張。
[0150] 本發明的一個實施方案是一種試劑盒，其包含血管緊張素 II以及藥劑加壓素或其 類似物(例如特利加壓素），和/或兒茶酚胺和/或亞甲藍中的一種或多種。試劑盒中的藥劑 可以存在于單獨的容器(例如小瓶）中，或兩種或更多種藥劑可以一起存在于單一容器中。 在一個實施方案中，每個容器包含單位劑量的藥劑。在其他實施方案中，多劑量單位存在于 每個容器中。所述藥劑可以是液體形式或它們可以是固體(例如粉末狀或凍干形式），其可 以在對患者施用前用鹽水或類似的稀釋溶液重構。例如，在一個實施方案中，以下藥劑以固 體形式在單個小瓶中存在：約〇. 25mg至約lmg的兒茶酸胺腎上腺素；約10U至約40U的加壓 素;和大約0.01微克至約100微克的血管緊張素 II。然后，這些成分在使用前懸浮在合適體 積的稀釋液中。合適的稀釋劑和合適量的其它藥劑組合對于技術人員將是明顯的。
[0151] 本發明的試劑盒可包括用于實施方法，例如重構藥劑的固體形式或稀釋液體形式 的方法的用法說明。本發明的試劑盒的其它任選組成部分包括用于重構藥劑的固體形式或 稀釋藥劑的液體形式的合適的緩沖劑或其它稀釋劑;或包裝材料。試劑盒的試劑可以在這 樣的容器中，在該容器中試劑是穩定的，例如，以冷凍干燥的形式或粉末形式或在穩定的液 體中。
[0152] 本發明的組合物或藥物組合物可用于治療多種疾病或病況中的任一種。這些包 括，例如休克，包括感染性休克、心臟驟停導致的休克或心源性休克或高輸出休克。其他適 應癥包括急性腎損傷、肝腎綜合征(HRS)和靜脈曲張出血。
[0153]急性腎損傷
[0154] 炎癥/敗血癥患者可能發展急性腎損傷(AKI)，部分歸因于導致腎小球內低血壓的 腎小球出球微動脈的血管舒張和GFR喪失。藥劑如血管緊張素 II和加壓素的腸胃外使用導 致出球微動脈血管收縮，從而減輕這種效應。
[0155] 肝腎綜合征(HRS)
[0156] HRS是這樣一種疾病，其中腸系膜血管舒張是如此嚴重以致血液優先流向腸道并 遠離腎臟。HRS通常出現在肝硬化患者中。血管緊張素 II單獨地或與加壓素和/或兒茶酚胺 聯合引起血管收縮和腎功能的隨之改善。此外，肝硬化患者通常由于一氧化氮水平增加而 具有血管舒張，因此可以用亞甲藍聯合血管緊張素 II和加壓素（例如特利加壓素）和/或兒 茶酚胺進行治療。
[0157] 靜脈曲張出血
[0158] 通常由于肝硬化而門靜脈高壓的患者易于從他們的食管靜脈曲張出血。期望的是 調配降低門靜脈壓的藥物。用本發明的組合物治療導致出血降低，所以需要更少的輸血或 停止出血的程序，并且降低了由所述病況引起的死亡。
[0159] 參考文獻
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[0179] 根據前面所述，本領域技術人員可以容易地確定本發明的基本特征而不脫離其精 神和范圍，可以進行本發明的更改和修改以使其適應各種用途和條件，并利用本發明至其 最大限度。前述優選的具體實施方案應被解釋為僅僅是說明性的，而不以任何方式限制本 發明的范圍。那些本領域的技術人員將認識到或能夠使用不超過常規實驗確定在此描述的 化合物和使用的方法的許多等同物。這些等同物被認為在本發明的范圍內，并且由下面的 權利要求所覆蓋。那些本領域的技術人員也將認識到，本文描述的實施方案的所有組合都 在本發明的范圍之內。
[0180]上面引用的所有申請、專利和出版物的全部公開內容，包括2013年12月18日提交 的美國臨時申請號61/917576,和2014年3月19日提交的美國臨時申請號61/955706的美國 臨時申請，包括附圖，在此通過引用以其整體并入，特別是關于對它們所引用的公開內容。
【主權項】
1. 一種方法，其包括對具有高輸出休克和經歷用相當于高于約5mcg/min去甲腎上腺素 的劑量的兒茶酚胺治療的受試者施用這樣的劑量的血管緊張素 II，其有效地將受試者的血 壓升高到高于約80mm Hg的平均動脈壓(MAP)，并且其有效地降低保持高于約80mm Hg的MAP 所需的兒茶酚胺的劑量至相當于小于約5mcg/min的去甲腎上腺素。2. -種方法，其包括對具有高輸出休克和經歷用相當于高于約lOmcg/min去甲腎上腺 素的劑量的兒茶酚胺治療的受試者施用這樣的劑量的血管緊張素 II，其有效地將受試者的 血壓升高到高于約80mm Hg以上的平均動脈壓(MAP)，并且其有效地降低保持高于約80mm Hg的MAP所需的兒茶酚胺的劑量至相當于約lOmcg/min的去甲腎上腺素或更少。3. 權利要求2所述的方法，其中，血管緊張素 II的劑量有效地降低保持高于約80mm Hg 的MAP所需的兒茶酚胺的劑量至相當于約5mcg/min的去甲腎上腺素或更少。 4 · 一種在低血壓患者中保持65mmHg或更高的平均動脈壓(MAP)的方法，其包括對接受 相當于至少約〇.2mcg/kg/min的去甲腎上腺素的劑量的兒茶酚胺的患者施用有效地將患者 的MAP保持在約65mm Hg或更高的劑量的血管緊張素 II。5. 權利要求4所述的方法，其還包括減少兒茶酸胺的劑量至相當于約0.05mg/kg/min-約0.2mg/kg/min的去甲腎上腺素或更少，其中患者的MAP保持在約65mm Hg或更高。6. 權利要求4所述的方法，其還包括減少兒茶酸胺的劑量至相當于約0.05mg/kg/min去 甲腎上腺素或更少，其中患者的MAP保持在約65mm Hg或更高。7. -種在休克患者中保持65mmHg或更高的平均動脈壓(MAP)的方法，其包括對接受相 當于至少約〇.2mcg/kg/min的去甲腎上腺素的劑量的兒茶酚胺的患者施用有效地將患者的 MAP保持在約65mm Hg或更高的劑量的血管緊張素 II。8. 權利要求7所述的方法，其還包括減少兒茶酸胺的劑量至相當于約0.05mg/kg/min-約0.2mg/kg/min的去甲腎上腺素或更少，其中患者的MAP保持在約65mm Hg或更高。9. 權利要求7所述的方法，其還包括減少兒茶酸胺的劑量至相當于約0.05mg/kg/min去 甲腎上腺素或更少，其中患者的MAP保持在約65mm Hg或更高。10. 權利要求7所述的方法，其中，所述休克是高輸出休克。11. 權利要求10所述的方法，其還包括減少兒茶酚胺的劑量至相當于約〇.〇5mg/kg/ min-約0.2mg/kg/min的去甲腎上腺素或更少，其中患者的MAP保持在約65mm Hg或更高。12. 權利要求10所述的方法，其還包括減少兒茶酸胺的劑量至相當于約0.05mg/kg/min 去甲腎上腺素或更少，其中患者的MAP保持在約65mm Hg或更高。13. 權利要求4所述的方法，其包括降低兒茶酚胺的劑量，其中患者的MAP維持在約6 5mm Hg或更高。14. 權利要求13所述的方法，其包括降低兒茶酸胺的劑量至相當于約0.05mg/kg/min的 去甲腎上腺素或更低。15. 權利要求1所述的方法，其中所述受試者耐兒茶酚胺。16. 權利要求1所述的方法，其中 兒茶酚胺是去甲腎上腺素，或 兒茶酚胺是腎上腺素并且相當于O.lmcg/kg/min的去甲腎上腺素的劑量為O.lmcg/kg/ min;或者 兒茶酸胺是多巴胺并且相當于0 . lmcg/kg/min的去甲腎上腺素的劑量是15mcg/kg/ min;或者 兒茶酚胺是苯腎上腺素并且相當于O.lmcg/kg/min的去甲腎上腺素的劑量是l.Omcg/ kg/min〇17. 權利要求1所述的方法，其中，血管緊張素 II的劑量為約0.25ng/kg/min至約10ng/ kg/min〇18. 權利要求1所述的方法，其中，血管緊張素 II的劑量為約0.25ng/kg/miη至約5ng/ kg/min〇19. 權利要求18所述的方法，其中，血管緊張素 II的劑量為約lng/kg/min。20. 權利要求18所述的方法，其中，血管緊張素 II的劑量為約2ng/kg/min。21. 權利要求18所述的方法，其中，血管緊張素 II的劑量為約3ng/kg/min。22. 權利要求1所述的方法，其中，血管緊張素 II的劑量為約2.5ng/kg/min至約35ng/ kg/min〇23. 權利要求1所述的方法，其中，靜脈內、肌內、皮下或通過吸入施用血管緊張素 II和 兒茶酚胺。24. 權利要求23所述的方法，其中，靜脈內施用血管緊張素 II和兒茶酚胺。25. 權利要求1所述的方法，其中，受試者是人。
【文檔編號】A61P9/02GK106061493SQ201480075899
【公開日】2016年10月26日
【申請日】2014年12月18日
【發明人】拉克米爾·喬拉
【申請人】喬治華盛頓大學國會特許非營利公司