專利名稱：治療慢性心力衰竭的方法
治療慢性心力衰竭的方法
相關申請
本申請要求于2008年12月8日提交的美國臨時專利申請號61/201,240 ； 2008年 8月28日提交的61/190,M5 ；和2008年5月16日提交的61/127,889的優先權，出于任 何目的，上述文件均通過引用全文整合到本文中。
領域
本公開文本涉及治療患有慢性心力衰竭的人類對象的方法。本文描述的方法實 施了施用松弛素(relaxin)。
背景
心力衰竭是65歲以上患者的主要健康問題和住院的最頻發的病因(Kramholz等 人，Am.HeartJ.，139 72-7, 2000)。心力衰竭的基礎癥狀是呼吸困難、疲勞和液體潴 留，可以導致肺充血和外周性水腫。心力衰竭一般是進行性疾病，并易于加重導致急性 代償失調性心力衰竭(Hunt等人，Circulation, 112 154-235, 2005)。根據醫保和醫療 幫助管理中心近期的報告，急性心力衰竭(AHF)是單個最昂貴的住院診斷。實際上， AHF每年產生超過一百萬次的住院治療，且幾乎50%在6個月內發生再次住院(!Celling 等人，Am Heart J，147 74-8, 2004)。
雖然慢性心力衰竭(HF)控制領域已經取得了重大進展，但是仍與顯著的發病率 和死亡率相關。癥狀患者的中值預期壽命低于5年，且據報道具有最加劇疾病的患者一 年死亡率高達 90% (Stewart 等人，Eur J HeartFail，3 315-322，2001 ； Hershberger 等 人，J Card Fail，9 180-187，2003 ；和 Rose 等人，N Eng J Med，345 1435-1443， 2001)。因此，心力衰竭的臨床控制目標是延長代償(穩定)期，盡可能的阻止疾病進 展。目前，對心力衰竭患者的心臟和腎臟之間發生的復雜相互作用具有日益增加的認 識。照此而論，許多用于治療該患者群體的可以顯著改變腎功能的傳統療法，已不再認 為是最佳的治療選項。此外，目前用于管理慢性心力衰竭患者的藥療法具有有限的療效 或嚴重的副作用，例如低血壓、心動過速、心律失常和加劇腎衰竭。因此，需要開發能 夠穩定具有慢性HF的患者和伴隨較少不良副作用的新藥物和治療方案。
優選實施方案的概述
本發明涉及治療患有慢性心力衰竭的人類對象的方法。本文描述的方法實施了 施用松弛素。本發明提供了通過施用松弛素治療患有充血性心力衰竭(CHF)的患者的方 法。由于CHF惡化導致住院的數量增加，與照顧這類患者相關的花費是驚人的。因此， 需要新的治療方法，而本發明滿足了這類需要。本發明的一個優點是施用松弛素導致平 衡的血管舒張，阻止代償性心力衰竭發展成急性代償失調性心力衰竭。由此，可以將對 象維持在不需要住院的穩態水平，顯著降低住院的數量或持續時間。本發明的另一個優 點是松弛素，當向患者施用時，表現出具有極少或沒有不良的藥物反應(ADR)的療效。 在本文中，松弛素通過穩定患者不導致ADR，表現出對減少急性代償失調具有有益的影 響。因此，本發明提供了在患有慢性HF的特定患者群體中導致平衡的血管舒張的治療。
本發明的一個方面提供了降低急性心代償失調事件的方法，包括選擇具有慢性5HF的人類對象，其中所述對象具有脈管系統且脈管系統具有松弛素受體。方法還包括向 對象施用藥物制劑，包括有效降低對象中急性心代償失調事件的頻率的量的藥學上有活 性的松弛素，所述降低通過與對象的脈管系統中的松弛素受體結合，獲得平衡的血管舒 張。心代償失調可以是由于任何一種或多種原因，包括但不限于神經激素失衡、液體過 剩、心律紊亂和心肌缺血。在一個實施方案中，人類對象患有急性心力衰竭。
在本發明的藥物制劑中使用的松弛素可以是例如，合成的或重組的松弛素，或 者藥學有效的松弛素激動劑。在本發明的一個實施方案中，松弛素是Hl人松弛素。在 另一個實施方案中，松弛素是H2人松弛素。在另一個實施方案中，松弛素是H3人松弛 素。在其他實施方案中，松弛素是合成的或重組的人松弛素，或者藥學有效的松弛素激 動劑。因此，可以用合成的或重組的人松弛素或松弛素激動劑的藥物制劑治療對象。在 本發明的一個實施方案中，用合成的人松弛素治療對象。在另一個實施方案中，用重組 的人松弛素治療對象。在另一個實施方案中，用藥學有效的松弛素激動劑治療對象。可 以通過多種不同途徑向對象施用松弛素，包括但不限于靜脈內、皮下、肌肉內、舌下和 通過吸入。更特定的，可以向對象施用的松弛素或松弛素激動劑的藥物制劑的量的范圍 在每天約10至1000 μ g/kg對象體重。由此，向對象施用的松弛素維持約1至500ng/ml 的松弛素血清濃度。
可以從本發明的方法受益的人類對象在施用松弛素之前約1年或更久被診斷患 有心力衰竭。通過松弛素治療可以降低其頻率的急性心代償失調事件包括但不限于，呼 吸困難、高血壓、心律失常、減少的腎血流和腎功能不全。這類事件通常與住院或重復 住院相關。在本發明的一個實施方案中，這類急性心代償失調事件本質上是病理生理學 的。更常見的，此類事件是與急性代償失調性心力衰竭(AHF)相關的。在一個實施方 案中，人類對象患有血管衰竭。在另一個實施方案中，急性心代償失調是間歇的。
本發明的另一個方面提供了降低急性心代償失調事件的方法。在一些實施方案 中，方法包括選擇患有代償性CHF的人類對象，其中對象具有脈管系統，且脈管系統具 有松弛素受體；以及向對象施用包含藥學上有活性的松弛素的藥物制劑，所述松弛素的 量有效降低對象經歷的急性心代償失調事件的頻率，這是通過與對象的脈管系統中的松 弛素受體結合。在該方法中，松弛素治療導致急性心代償失調事件的頻率降低，且該 影響從松弛素治療開始持續至少約1至14天。急性心代償失調事件包括但不限于呼吸 困難、由于液體潴留導致額外的體重、住院長度、重復住院的可能性、對袢利尿藥的需 求、對靜脈注射(IV)硝酸甘油的需求，和心力衰竭惡化的發生率。在一個實施方案中， 用松弛素治療患者48小時。在另一個實施方案中，用松弛素治療患者M小時。在另一 個實施方案中，用松弛素治療患者12小時。在另一個實施方案中，用松弛素治療患者6 小時。可以在任何時間點測量松弛素的影響，例如在施用松弛素后1天、2天、3天、4 天、5天、6天、7天、8天、9天、10天、11天、12天、13天、14天或更久。
在一個優選的實施方案中，施用松弛素約30mcg/kg/天。在一個優選的實施方 案中，施用松弛素約30mcg/kg/天。在另一個優選的實施方案中，施用松弛素約35mcg/ 1 /天。在另一個優選的實施方案中，施用松弛素約40mcg/kg/天。在另一個優選的 實施方案中，施用松弛素約45mcg/kg/天。在另一個優選的實施方案中，施用松弛素約 50mcg/kg/天。在另一個優選的實施方案中，施用松弛素約55mcg/kg/天。在另一個優選的實施方案中，施用松弛素約60mcg/kg/天。在另一個優選的實施方案中，施用松弛 素約65mcg/kg/天。在另一個優選的實施方案中，施用松弛素約70mcg/kg/天。在另 一個優選的實施方案中，施用松弛素約75mcg/kg/天。在另一個優選的實施方案中，施 用松弛素約80mcg/kg/天。在另一個優選的實施方案中，施用松弛素約85mcg/kg/天。 在另一個優選的實施方案中，施用松弛素約lOOmcg/kg/天。松弛素還可以施用90至 200mcg/kg/天的劑量。藥學有效的松弛素包括重組的或合成的Hl人松弛素、H2人松弛 素或H3人松弛素或其激動劑或變體。在一個優選的實施方案中，向對象施用松弛素使血 清濃度維持在約lOng/ml。松弛素的藥物制劑可以靜脈內、皮下、肌肉內、舌下或通過吸 入來施用。在一個優選的實施方案中，靜脈內施用松弛素的藥物制劑。松弛素受體通過 與松弛素的結合而被激活，且包括但不限于LRG7、LRG8、GPCR135和GPCR142。松 弛素與松弛素受體的結合觸發一氧化氮(NO)的產生，導致平衡的血管舒張。松弛素受 體位于例如脈管系統的平滑肌組織上。
此外，本發明提供了治療心力衰竭的方法，包括向人類對象施用藥學上有活性 的松弛素，其中與不用松弛素的治療相比，所述松弛素的量治療上有效的降低對象住 院治療的頻率或持續時間，其中在開始施用時，對象具有根據紐約心臟協會(NewYork Heart Association, NYHA)心力衰竭分類的II類或III類心力衰竭。在一個實施方案 中，方法包括與不用松弛素的治療相比，降低代償失調的頻率。在另一個實施方案中， 代償失調包括需要不定期醫療護理的癥狀，所述癥狀選自呼吸困難、水腫和疲勞。在 另一個實施方案中，代償失調包括一種或多種增加的液體潴留、低血壓、高血壓、心律 失常、降低的腎血流、升高的腦利尿鈉肽(BNP)水平、升高的N-端原B-型利尿鈉肽 (NT-proBNP)水平、升高的血尿素氮(BUN)水平和升高的肌酸酐水平。在另一個實施方 案中，代償失調需要施用靜脈內的利尿藥。在另一個實施方案中，代償失調包括降低由 于心力衰竭造成的死亡風險，其中對象具有根據美國心臟協會指導規范的階段B或階段C 的結構性心臟病，而在開始施用時沒有心力衰竭的現有癥狀。在另一個實施方案中，對 象具有根據美國心臟協會指導規范的階段C的結構性心臟病，在開始施用時具有心力衰 竭的現有癥狀。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象具有約35%或更少的左心室 射血分數(LVEF)。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象具有約85mm Hg或更高 的收縮壓。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象具有在約85mmHg和125mmHg 之間的收縮壓。在一個實施方案中，松弛素(例如，重組的、純化的或合成的)是H2人 松弛素(或者在替代的實施方案中，是Hl人松弛素或H3人松弛素)。在另一個實施方 案中，松弛素是松弛素激動劑。在一個實施方案中，松弛素以在約10和960(例如，約 10、30、100、240, 480或940) mcg/kg/天(沒有事先滴定)之間的固定劑量施用。在另 一個實施方案中，使用選自靜脈內、肌肉內和皮下(或者通過皮內、舌下、吸入或可穿 戴的輸液泵)的遞送途徑施用松弛素。在另一個實施方案中，通過輸液來施用松弛素， 輸液時間選自至少約4、8、12、M和48小時。在另一個實施方案中，施用包括連續施用 松弛素。在另一個實施方案中，通過注射施用松弛素，注射的頻率選自每天三次、每天 兩次、每天一次、每周三次、每周兩次、每周一次、兩周一次和每月一次。在一個實施 方案中，施用包括間歇的施用松弛素。在另一個實施方案中，施用不導致選自低血壓、 心動過速、心律失常和腎功能惡化的不良效應。在另一個實施方案中，施用還導致降低一種或多種體血管(systemic vascular)阻力、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力、血尿素氮、 肌酸酐和循環型N-端激素原腦利尿鈉肽。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象接 受一種或多種的抗血小板、阻斷劑、利尿藥和抗血管緊張素療法(血管緊張素轉化酶 抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑)。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象沒有需要 住院治療的急性心力衰竭。
本發明還提供了治療心力衰竭的方法，包括向人類對象施用藥學上有活性的松 弛素，所述松弛素的量治療上有效的改善了對象的功能能力(functional capacity)，其中對 象具有根據紐約心臟協會(NYHA)心力衰竭分類的III類或IV類心力衰竭。在一個實施 方案中，改善的功能能力對應在明尼蘇達心力衰竭患者調查問卷(Minnesota Living With Heart failure Questionnaire)(或者對生活質量或生理性心力衰竭癥狀對社會、心智和/ 或情感功能的影響的相似評估)中的較高分數。在另一個實施方案中，改善的功能能力 對應在6分鐘步行測試中增加的行程距離(或者相似的運動耐受測量)。在一個實施方 案中，改善的功能能力對應增加的最大氧消耗(V02max)。在另一個實施方案中，改善 的功能能力對應向根據NYHA心力衰竭分類的更溫和的心力衰竭類型的改變。在另一個 實施方案中，根據美國心臟協會指導條例，對象具有階段C的結構性心臟病，在開始施 用時，具有心力衰竭的現有癥狀。在另一個實施方案中，根據美國心臟協會指導條例， 對象具有階段D的頑固性心力衰竭，特征是在開始施用時，即使進行最優的醫學治療， 仍在靜止時具有明顯的心力衰竭癥狀。在另一個實施方案中，對象具有階段D的心力衰 竭，對機械循環支持(mechanical circulatory support)和心臟移植的一種或二者是適格的。 在另一個實施方案中，對象具有階段D的心力衰竭，對生命終期護理是適格的。在另 一個實施方案中，在開始施用前，對象已診斷患有心力衰竭至少1年。在一個實施方案 中，松弛素(例如，重組的、純化的或合成的)是H2人松弛素(或者在替代的實施方案 中，是Hl人松弛素或H3人松弛素)。在另一個實施方案中，松弛素是松弛素激動劑。 在一個實施方案中，松弛素以在約10和960(例如，約10、30、100、240, 480或940) mcg/kg/天(沒有事先滴定)之間的固定劑量施用。在另一個實施方案中，松弛素以在 約240和960 (例如，約240、480或940)mcg/kg/天(沒有事先滴定)之間的固定劑量施 用。在一個實施方案中，使用選自靜脈內、肌肉內和皮下(或者通過皮內、舌下、吸入 或可穿戴的輸液泵)的遞送途徑施用松弛素。在另一個實施方案中，通過輸液來施用松 弛素，輸液時間選自至少約4、8、12、對和48小時。在另一個實施方案中，施用包括 連續施用松弛素。在另一個實施方案中，通過注射施用松弛素，注射的頻率選自每天三 次、每天兩次、每天一次、每周三次、每周兩次、每周一次、兩周一次和每月一次。在 一個實施方案中，施用包括間歇的施用松弛素。在另一個實施方案中，施用不導致選自 低血壓、心動過速、心律失常和腎功能惡化的不良效應。在另一個實施方案中，施用還 導致降低一種或多種體血管阻力、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力、血尿素氮、肌酸酐和 循環型N-端激素原腦利尿鈉肽。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象接受一種或 多種的抗血小板、阻斷劑、利尿藥和抗血管緊張素療法(血管緊張素轉化酶抑制劑或 血管緊張素受體阻斷劑)。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象沒有需要住院治療 的急性心力衰竭。
本發明的另一個方面體現為治療心力衰竭的方法，包括向人類對象施用藥學上5/29 有活性的松弛素，所述松弛素的量治療上有效的減少了對對象使用并發性慢性心力衰竭 藥物治療，其中并發性慢性心力衰竭藥物治療包括一種或多種的抗血小板、阻斷劑、 利尿藥和抗血管緊張素療法(血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑)。在 一個實施方案中，對象在開始施用時，具有根據紐約心臟協會(NYHA)心力衰竭分類的 II類或III類心力衰竭。在另一個實施方案中，根據美國心臟協會指導條例，對象具有 階段B或階段C的結構性心臟病，在開始施用時，沒有心力衰竭的現有癥狀。在另一個 實施方案中，根據美國心臟協會指導條例，對象具有階段C的結構性心臟病，在開始施 用時，具有心力衰竭的現有癥狀。在一個實施方案中，在開始施用時，對象具有約35% 或更少的左心室射血分數(LVEF)。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象具有約 85mm Hg或更高的收縮壓。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象具有在約85mm Hg和125mm Hg之間的收縮壓。在另一個實施方案中，松弛素(例如，重組的、純化 的或合成的)是H2人松弛素(或者在替代的實施方案中，是Hl人松弛素或H3人松弛 素)。在另一個實施方案中，松弛素是松弛素激動劑。在一個實施方案中，松弛素以在 約10和960(例如，約10、30、100、240、480或940)mcg/kg/天(沒有事先滴定)之間 的固定劑量施用。在另一個實施方案中，使用選自靜脈內、肌肉內和皮下(或者通過皮 內、舌下、吸入或可穿戴的輸液泵)的遞送途徑施用松弛素。在另一個實施方案中，通 過輸液來施用松弛素，輸液時間選自至少約4、8、12、對和48小時。在另一個實施方 案中，施用包括連續施用松弛素。在另一個實施方案中，通過注射施用松弛素，注射的 頻率選自每天三次、每天兩次、每天一次、每周三次、每周兩次、每周一次、兩周一次 和每月一次。在一個實施方案中，施用包括間歇的施用松弛素。在另一個實施方案中， 施用不導致選自低血壓、心動過速、心律失常和腎功能惡化的不良效應。在另一個實施 方案中，施用還導致降低一種或多種體血管阻力、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力、血尿 素氮、肌酸酐和循環型N-端激素原腦利尿鈉肽。在另一個實施方案中，減少使用的包括 減少一種或多種并發性慢性心力衰竭藥物治療的劑量。在另一個實施方案中，減少使用 的包括停止一種或多種并發性慢性心力衰竭藥物治療。在另一個實施方案中，在開始施 用時，對象沒有需要住院治療的急性心力衰竭。
本發明還提供了治療心力衰竭的方法，包括向人類對象施用藥學上有活性的松 弛素，所述松弛素的量治療上有效的增加了對象的心指數(cardiac tedex)，其中對象具有 心力衰竭，并且在開始施用時，對象的心指數低于約2.5L/min/m2。在另一個實施方案 中，對象在開始施用時，具有根據紐約心臟協會(NYHA)心力衰竭分類的II類或III類 心力衰竭。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象的心指數在約1.8和2.5L/min/m2 之間。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象具有約35%或更少的左心室射血分數 (LVEF)。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象具有約85mmHg或更高的收縮壓。 在另一個實施方案中，在開始施用時，對象具有在約85_ Hg和125mm Hg之間的收縮 壓。在一個實施方案中，松弛素(例如，重組的、純化的或合成的)是H2人松弛素(或 者在替代的實施方案中，是Hl人松弛素或H3人松弛素)。在另一個實施方案中，松弛素 是松弛素激動劑。在一個實施方案中，松弛素以在約10和960(例如，約10、30、100、 240, 480或940)mcg/kg/天(沒有事先滴定)之間的固定劑量施用。在另一個實施方案 中，松弛素以在約240和960(例如，約M0、480或940)mcg/kg/天(沒有事先滴定)之間的固定劑量施用。在一個實施方案中，使用選自靜脈內、肌肉內和皮下(或者通過皮 內、舌下、吸入或可穿戴的輸液泵)的遞送途徑施用松弛素。在另一個實施方案中，通 過輸液來施用松弛素，輸液時間選自至少約4、8、12、M和48小時。在另一個實施方 案中，施用包括連續施用松弛素。在另一個實施方案中，通過注射施用松弛素，注射的 頻率選自每天三次、每天兩次、每天一次、每周三次、每周兩次、每周一次、兩周一次 和每月一次。在一個實施方案中，施用包括間歇的施用松弛素。在另一個實施方案中， 施用不導致選自低血壓、心動過速、心律失常和腎功能惡化的不良效應。在另一個實施 方案中，施用還導致降低一種或多種體血管阻力、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力、血尿 素氮、肌酸酐和循環型N-端激素原腦利尿鈉肽。在另一個實施方案中，在開始施用時， 對象接受一種或多種的抗血小板、阻斷劑、利尿藥和抗血管緊張素療法(血管緊張素 轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑)。在另一個實施方案中，在開始施用時，對象沒 有需要住院治療的急性心力衰竭。附圖簡介
當伴隨附圖一起閱讀時，可以最好的理解本發明，所述附圖用于示意優選的實 施方案。但是，可以理解，本發明不限于附圖公開的特定實施方案。
圖IA描述了大小與形狀和胰島素相似的肽激素Η2松弛素。圖IB提供了人松 弛素2 (Η2)的B鏈6EQ ID NO 1)和A鏈^EQ IDNO 2，具有X表示谷氨酸(E)或 谷氨酰胺(Q))的氨基酸序列。
圖2是松弛素可能的作用機制的示意。松弛素受體LGR7和LGR8結合松弛素， 其激活基質金屬蛋白酶ΜΜΡ-2和ΜΜΡ-9，將內皮素_1轉化為截短的內皮素_1 (1-32)， 后者反過來與內皮素B受體(ETB受體)結合。這觸發一氧化氮合成酶(NOS)產生一氧 化氮(ΝΟ)，其增加血管舒張。
圖3是血管管腔的示意。箭頭顯示平滑肌細胞6Μ)和內皮(E)。松弛素受體 位于血管(體血管結構和腎血管結果)的平滑肌細胞上。
圖4顯示了心指數和松弛素。圖描述了輸液(黑色條)和輸液后(白色條) 小 時(任一的)。垂直線標示了每8小時A組和B組的劑量增加。C組接受穩定劑量(都 是 mc^g/kg/ 天)。*，P < 0.05vs 基線。
圖5顯示了心率和松弛素。圖描述了輸液(黑色條)和輸液后(白色條) 小 時(任一的)。垂直線標示了每8小時A組和B組的劑量增加。C組接受穩定劑量(都 是 mcg/kg/ 天)。
圖6描述了體血管阻力和松弛素。圖描述了輸液(黑色條)和輸液后(白色 條) 小時(任一的)。垂直線標示了每8小時A組和B組的劑量增加。C組接受穩定 劑量(都是mcg/kg/天)。*，P < 0.05vs基線。
圖7顯示了肺毛細血管楔壓和松弛素。圖描述了輸液(黑色條)和輸液后(白 色條)24小時(任一的)。垂直線標示了每8小時A組和B組的劑量增加。C組接受穩 定劑量(都是mcg/kg/天)。P< 0.05vs基線。
圖8描述了收縮壓和松弛素。圖描述了輸液(黑色條)和輸液后(白色條) 小 時(任一的)。垂直線標示了每8小時A組和B組的劑量增加。C組接受穩定劑量(都7/29 是 mc^g/kg/ 天)。*，P < 0.05vs 基線。
圖9描述了血漿NT-pro BNP和松弛素。圖顯示了輸液M小時(黑色符號)和 輸液后M小時和第9天(白色符號)。垂直破折線標示了每8小時A組和B組的劑量增 加。C組接受穩定劑量(都是mcg/kg/天)。P<0.05vs基線(點“0”)。


圖10描述了血清肌酸酐和松弛素。圖描述了輸液(黑色條)和輸液后(白色 條) 小時(任一的)。垂直線標示了每8小時A組和B組的劑量增加。C組接受穩定 劑量(都是mcg/kg/天)。*，P < 0.05vs基線。
圖11示意了右心房壓、肺血管阻力和松弛素。圖描述了輸液(黑色條)和輸液 后(白色條) 小時(任一的)。垂直線標示了每8小時A組和B組的劑量增加。C組 接受穩定劑量(都是mcg/kg/天)。P< 0.05vs基線。
圖12描述了在系統性硬化病患者的松弛素臨床試驗中，高血壓和血壓正常對象 的收縮壓6BP)的穩定降低。在進入研究時高血壓的患者，其血壓降低大于進入研究時 血壓正常的患者的血壓降低。在持續給藥的6個月期間，血壓降低是穩定的。在給藥過 程中沒有患者出現低血壓。
圖13描述了在用松弛素而非安慰劑持續給藥的6個月過程中，系統性硬化病患 者的腎功能的穩定改善，以預測的肌酸酐清除率(CrCl)來測量。
詳細描述
一般綜述
本發明涉及維持心力衰竭(HF)患者處于代償狀態的方法。已發現松弛素對HF 患者具有有益影響，這是通過改善腎功能的標志物(例如，降低的血尿素氮和增加的肌 酸酐清除率)、增加心指數和通過降低體血管阻力、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力和循環 型N-端激素原腦利尿鈉肽。此外，松弛素還具有用現有藥物治療未曾觀察到的其它優 點，包括在治療過程中降低的低血壓或心動過速的風險。重要的是，在實施例1描述的 初步研究(Dschietzig等人，J Cardiac Fail, 15: 182-90，2009)的整個給藥范圍中，都沒 有觀察到施用松弛素的臨床上顯著的不良效應。
定義
術語“松弛素”指本領域普遍已知的肽激素(參見圖1)。如本文中使用的， 術語“松弛素”涵蓋了人松弛素，包括完整的全長人松弛素，或保留了生物學活性的松 弛素分子的一部分。術語“松弛素”涵蓋了人Hl前原松弛素(preprorelaxin)、原松弛 素(prorelaxte)和松弛素；H2前原松弛素、原松弛素和松弛素；和H3前原松弛素、原松 弛素和松弛素。術語“松弛素”還包括了來自重組的、合成的或天然來源的生物學活性 (本文中也稱為“藥學上有活性的”)松弛素，以及松弛素變體，例如氨基酸序列變體。 由此，術語考慮了合成的人松弛素和重組的人松弛素，包括合成的HI、H2和H3人松弛 素，和重組的HI、H2和H3人松弛素。術語還涵蓋了具有松弛素-樣活性的活性物質， 例如松弛素激動劑和/或松弛素類似物及其保留了生物學活性的部分，包括可以從松弛 素受體(例如，LGR7受體、LGR8受體、GPCRl36, GPCR142等)上競爭性取代結合 的松弛素的所有物質。因此，藥學有效的松弛素激動劑是具有松弛素-樣活性的任何物 質，所述活性是能夠結合松弛素受體，觸發松弛素樣應答。此外，本文中使用的人松弛 素的核酸序列不一定與人松弛素的核酸序列(例如，HI、H2和/或H3)100%相同，而可以與人松弛素的核酸序列至少約40%、50%, 60%, 65%, 66%, 67%, 68%, 69%, 70%、71%、72%、73%、74%、75%、76%、77%、78%、79%、80%、81%、 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94%, 95%, 96%, 97%, 98%或99%相同。如本文中使用的，可以通過本領域技術 人員已知的任何方法制作松弛素。此類方法的實例示例在例如美國專利號5,759,807和 Bullesbach 等人，(1991) The Journal of Biological Chemistry 266 (17) 10754-10761 中。 松弛素分子和類似物的實例示例在例如美國專利號5,166,191中。天然存在的生物學活性 的松弛素可源自人、鼠(即，大鼠或小鼠)、豬或其他哺乳動物來源。還涵蓋了經修飾 增加了體內半衰期的松弛素，例如PEG化的松弛素(即，與聚乙二醇綴合的松弛素)， 松弛素中氨基酸的修飾經過了降解酶的切割等。術語還涵蓋了包含A鏈和B鏈的松弛 素，所述A鏈和B鏈具有N-和/或C-端截短。通常，在H2松弛素中，A鏈可以在 A (1-24)至A (10-24)變化，B鏈可以在B(l_33)至B (10-22)變化；在Hl松弛素中， A鏈可以在A(l_24)至A(10-24)變化，B鏈可以在B (1_32)至B (10-22)變化。在術 語“松弛素”的范圍內還包括了一個或多個氨基酸殘基的其它插入、取代或缺失，糖基 化變體、非糖基化的松弛素、有機和無機鹽、共價修飾的松弛素衍生物、前原松弛素和 原松弛素。術語還涵蓋了松弛素類似物，其具有不同于野生型(例如，天然存在的)序 列的氨基酸序列，包括但不限于美國專利號5,811,395中公開的松弛素類似物。對松弛素 氨基酸殘基可能的修飾包括游離氨基(包括N-端)的乙酰化、甲酰化或相似保護，C-端 基團的酰胺化，或羥基或羧基的酯形成，例如通過添加甲酰基在B2修飾色氨酸(Trp)殘 基。甲酰基是可方便的移除的保護基團的典型實例。其它可能的修飾包括用不同的氨基 酸(包括D型天然氨基酸)取代B和/或A鏈中的一個或多個天然氨基酸，包括但不限 于用正亮氨酸(Nle)、纈氨酸(Val)、丙氨酸(Ala)、甘氨酸(Gly)、絲氨酸或高絲 氨酸(HomoSer)取代在BM的Met部分。其它可能的修飾包括從鏈中缺失天然氨基酸， 或向鏈添加一個或多個額外的氨基酸。其它的修飾包括在原松弛素的B/C和C/A連接處 的氨基酸取代，所述修飾有利于從原松弛素切割C鏈；變體松弛素包含非天然存在的C 肽，例如美國專利號5,759,807中所述。術語“松弛素”還涵蓋了包含松弛素和異源多 肽的融合多肽。異源多肽(例如，非松弛素多肽)融合伙伴蛋白可以在融合蛋白的松弛 素部分的C-端或N-端。異源多肽包括免疫學可檢測的多肽(例如，“表位標簽”)； 能夠產生可檢測信號的多肽(例如，綠色熒光蛋白、酶例如堿性磷酸酶，和其它本領域 已知的)；治療性多肽，包括但不限于細胞因子、趨化因子和生長因子。只要保留了松 弛素的功能(生物學)活性，則所有產生變體的此類松弛素分子結構中的變異或改變都包 括在本發明的范圍內。優選的，松弛素氨基酸序列或結構的任何修飾是不增加用松弛素 變體處理的個體中其免疫原性的修飾。可以使用本領域已知的體外和體內測定方便的鑒 別具有所述功能活性的這類松弛素變體。
術語“心力衰竭”通常意指心臟沒有像它應該的那樣有效地工作。當心肌跟不 上機體對血流的需要時，就發生心力衰竭(HF)。這是可以由多種原因產生的綜合征，即 發現的集合。HF可以是由于心肌變弱(即，心肌病)使其不能泵送充足的血液導致。 HF還稱為充血性HF，因為液體通常積累在機體內，就被稱為充血。除了由于變弱的心 臟導致的HF外，還有其它的HF變種。有由于機體需求太高，以至于正常的心臟不能跟上需求導致的HF，例如，在甲狀腺疾病的情況下產生過多的甲狀腺激素、在貧血患者 中，或者其它一些病況；有由于以下因素導致的HF:神經激素失衡最終導致呼吸困難或 其他急性事件急性發作，例如高血壓(hypertension)、高血壓(high blood pressure)、心律 失常、降低的腎血流、腎功能不全和在嚴重情況下死亡。如果患者先前已診斷患有HF， 則上述發作可以使患者從慢性HF轉變為急性代償失調性心力衰竭(AHF)和/或急性血管 性衰竭。AHF通常需要住院治療或不定期的醫療支持，以使患者從代償失調變為代償的 狀態。
術語“代償性慢性心力衰竭”和“代償性慢性HF”是可互換的，描述了通常導 致正常的心排血量的受控性充血性心力衰竭，其通常通過醫學干預實現。盡管心排血量 正常，但它仍然是異常情況，其中受損的心臟通過使用代償機制維持足夠的心排血量。 其結果是，代償性慢性HF通常是進行性疾病，醫療干預的主要目標是使穩定的代償性慢 性HF狀態最大化，并具有最小的副作用。
如本文中使用的，術語“AHF”、“急性心力衰竭”和“急性代償失調性 心力衰竭”是通過在篩查中存在所有以下現象來定義的在靜止或最小用力時呼吸困 難、胸部X-射線的肺充血和升高的利尿鈉肽水平(腦利尿鈉肽(BNP)》50]Dg/mL或 NT-pro-BNP>1400pg/mL)。
術語“急性心代償失調”和“急性代償失調”在本文中可互換的使用，意指出 于說明書和權利要求的目的，由于機體神經激素失衡，導致心肌不能補償全身和腎的血 管收縮。急性心代償失調的特征是改變的心臟功能和流體調節，導致出現血液動力學不 穩定和生理學改變(特別是充血和水腫)，以及心力衰竭癥狀(最常見的是呼吸困難)發 作。雖然其通常不與低血壓相關，但是該形式的功能性代償失調可以被誤診為由瓣膜或 心肌缺陷(即，結構缺陷)導致的。然而，如本文中使用的，“急性心代償失調”是功 能性的代償失調，通常與任意一種或多種特定的代償失調事件相關，包括但不限于呼吸 困難、高血壓(hypertension)、高血壓(high blood pressure)、心律失常、降低的腎血流、 腎功能不全和致死。如本文中使用的，存在“急性心代償失調”的患者通常具有充血性 或慢性心力衰竭，但之前可以尚未被診斷出。此類患者可以具有心臟病史，或者完全沒 有心臟病史。
術語“脈管系統”指器官或機體一部分的血管網絡，包括動脈和毛細血管。
出于說明書和權利要求的目的，術語“平衡的血管舒張”意指作為松弛素或松 弛素激動劑與特定松弛素受體(參見下文詳細的說明)結合的結果，全身(常見為動脈) 和腎脈管系統中發生的雙重血管舒張。
術語“神經激素失衡”和“神經體液失衡”在本文中可互換的使用，指機體內 可以導致心力衰竭的激素障礙。例如，通過Gs-偶聯的腎上腺素能通路或Gq-偶聯的血 管緊張素通路的過度信號傳遞可以導致神經激素失衡。在兩種情況下，過度的神經激素 信號傳遞可以導致以及加快功能性代償失調(參見Schrier等人，The New England Journal of Medicine341 (8) : 577-585，1999)。此外，過度的神經激素信號傳遞可以導致以及加 快急性血管衰竭。
如本文中使用的，術語“液體過剩”指當血液含有太多水時發生的病況。液體 過剩(血容量過多)在心力衰竭是常見的，后者可以通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮13系統導致液體過剩。該液體主要是鹽和水，積累在機體的不同部位，導致體重增加、腿 和臂腫脹(外周性水腫)和/或腹部腫脹(腹水)。最終，液體進入肺部的空氣區域，減 少可以進入血液的氧氣的量，導致呼吸短促(呼吸困難)。當晚上臥倒時，液體還可以集 中在肺部，導致夜間呼吸和睡眠困難(陣發性夜間呼吸困難)。液體過剩是充血性HF最 顯著的特征之一。
術語“心律紊亂”意指心臟的肌肉收縮開始不規律時的病況。不同尋常的快速 節律(每分鐘超過100次跳動)被稱為心動過速。不同尋常的慢速節律(每分鐘低于60 次跳動)被稱為心動過緩。
當流向心臟肌肉(心肌)的血液被冠狀動脈的部分或完全堵塞所阻礙時，就發 生“心肌缺血”。突然的、嚴重的堵塞可以導致心臟病發作(心肌梗塞)。心肌缺血還 可以導致嚴重異常的心節律(心律失常)，從而可以引起昏厥，以及在嚴重情況下引起死亡。
術語“病理生理性的”或“病理生理(的)”是指任何正常的機械的、物理的 或生物化學的功能的紊亂，其是由疾病引起的或者是由于疾病或不能在定性上被稱為疾 病的異常綜合征或情況造成的。“病理生理學”是將疾病的生物學和身體表現與潛在的 異常或生理學紊亂相關聯對疾病的生物學和身體表現進行的研究。
術語“一氧化氮”和“NO”在本文中可互換使用，是指哺乳動物(包括人)體 內許多生理和病理過程中所涉及的重要信號分子。NO能作為血管舒張劑起作用，松弛血 管平滑肌，從而引起血管舒張。動脈血管(主要是小動脈)的舒張導致血壓降低。據信 松弛素通過NO引發至少一些血管舒張。像這樣，松弛素與脈管系統平滑肌細胞上的特 異性松弛素受體如LGR7和LGR8受體結合，其轉而活化內皮縮血管肽級聯以活化氧化氮 合酶(NOS)生成NO (參見圖2)。
術語“心指數”或縮寫“Cl”描述了在1分鐘內，左心室射入體循環中的血 量，以升/分鐘(Ι/min)來測量。這是血管動力學參數，將心排血量(CO)與體表面積 (BSA)相關，從而將心臟性能與個體的大小相關，獲得的值的測量單位是升/分鐘/平方 米(Ι/η η/m2)。
本文所用的術語“AHF”、“急性心力衰竭”和“急性代償失調性心力衰竭” 被定義為在篩選時存在所有下列情況靜息時或輕微運動時呼吸困難、胸部X線檢查顯 示肺充血和利尿鈉肽水平升高[腦利尿鈉肽(BNP) >350pg/mL或NT-pro-BNP>1400pg/ mL]。
術語“呼吸困難”是指難以呼吸或呼吸費力。它是許多障礙的體征，主要是換 氣不充分或循環血中氧氣量不足的跡象。術語“端坐呼吸”是指當平躺時難以呼吸或呼 吸費力，當處于直立位置(如倚著靠背坐或站)時上述癥狀緩解。
臨床研究和實踐指導原則通常將高血壓定義為收縮壓6BP)大于約140mm Hg， 將正常血壓定義為SBP低于約140mm Hg、130mm Hg或120mm Hg,這取決于具體的研 究或指導原則。在急性心力衰竭或其它心臟疾病的情況下，低血壓可表征為SBP低于約 IlOmm Hg、100mm Hg或90mm Hg。在一些優選的實施方案中，短語“血壓正常或高血 壓狀態”是指在研究篩選或施用松弛素時SBP大于125mmHg。
本文所用的短語“腎功能受損”被定義為使用簡化的腎臟疾病飲食調整(Modification of Diet in Renal Disease (sMDRD))方程計算的估計腎小球濾過率(eGFR)在 30-75mL/min/1.73m2 之間。
術語“安慰劑”是指經常在臨床研究試驗中與生理學活性治療相比的生理學惰 性治療。這些試驗通常以雙盲研究的形式進行，無論是開處方的醫生還是患者都不知道 他們服用的是活性藥物還是無任何明顯藥物作用的物質(安慰劑)。已觀察到如果接受生 理學惰性治療的患者相信他們接受的是生理學活性治療，則他們能顯示出他/她的狀況 得到改善(安慰劑效應)。因此，在試驗中包含安慰劑確保統計學上顯著的有益作用與生 理學活性治療有關或不單純是安慰劑效應的結果。
“再住院”的定義是在初始治療后某一段時間期間再住院。所述一段時間一般 取決于治療的種類和患者的狀況。
本文所用的術語“心血管病死亡”是指主要由于心血管原因引起的死亡，如由 中風、急性心肌梗死、難治性充血性心力衰竭和任何猝發原因引起的死亡。
“袢利尿藥”意指在具有充血性心力衰竭或腎功能不全的患者中用來減輕高血 壓和水腫癥狀的藥物。袢利尿藥屬于利尿藥的一類，其減少腎對鈉和氯化物的再吸收， 導致尿分泌增加。
當在給出數值的語境中使用時術語“約”包括高于或低于所給出的數值至多 10%的范圍(例如，所給出的數值的90-110% )。例如，約30mcg/kg/天的靜脈內(IV) 輸注速度包括27mcg/kg/天至33mcg/kg/天的IV輸注速度。
“治療上有效的”是指與患者的基線狀態或與未治療的或安慰劑治療的(例如不 用松弛素治療的)個體的狀態相比將產生患者的可測量的所需醫療或臨床益處的藥學上 有活性的松弛素的量。
松弛素
松弛素是大小和形狀與胰島素相似的肽激素(參見圖1)。更特定的是，松弛素 是內分泌的和自分泌的/旁分泌的激素，屬于胰島素基因超家族。編碼的蛋白質的活性 形態包括A鏈和B鏈，由二硫鍵結合在一起，2個鏈間二硫鍵和1個內二硫鍵。因此， 在二硫鍵的配置上結構與胰島素非常近似。在人中，有三個已知的非等位松弛素基因 松弛素-1 (RLN-1或Hl)、松弛素-2 (RLN-2或H2)和松弛素_3 (RLN_3或H3)。Hl和 H2共享高度的序列同源性。有兩種可選擇剪接的轉錄變體，編碼該基因描述的不同的同 種型。Hl和H2是在繁殖器官中差異表達的(參見美國專利號5,023,321和Garibay-Tupas 等人，Q004)Molecular and Cellular Endocrinology219 115-125)，而 H3 主要在腦中發 現。松弛素肽家族受體的進化通常是本領域普遍已知的(參見Wilkinson等人，Q005) BMC EvolutionaryBiology 5(14) 1-17 ；和 Wilkinson和Bathgate Q007)，第 1 章，Relaxin andRelated Peptides, Landes Bioscience and Springer Science+BusinessMedia)。
松弛素激活特定的松弛素受體，S卩，LGR7 (RXFP1)和LGR8 (RXFP2)以及 GPCR135和GPCR142。LGR7和LGR8是含有富含亮氨酸的重復的、G蛋白偶聯受 體(LGR)，代表獨特亞群的G蛋白偶聯受體。它們含有七螺旋跨膜結構域和大量糖基 化的胞外域，與糖蛋白激素(glycoproteohormone)的受體(例如LH-受體或FSH-受 體)疏遠地相關。這類松弛素受體可見于心臟、平滑肌、結締組織，以及中樞和自律 神經系統。有效的松弛素例如HI、H2、豬和鯨魚的松弛素具有共有的某些序列，即Arg-Glu-Leu-Val-Arg-X-X-Ile序列或結合盒。這類松弛素激活LGR7和LGR8受體。 偏離該序列同源性的松弛素，例如大鼠、鯊魚、狗和馬松弛素，通過LGR7和LGR8受體 表現出降低的生物學活性(參見Bathgate等人，O005) Ann.N.Y.Acad、ci.l041 61-76 ； Receptors for Relaxin FamilyPeptides)。然而，與 H2 松弛素相似，H3 松弛素激活 LGR7 受 體(參見 Satoko 等人，(2003) The Journal of Biological Chemistry 278 (10) 7855-7862)。 此夕卜，H3 表現出激活 GPCRl35 受體(參見 Van derWesthuizen (2005) Ann.N.Y.Acad. Sci.1041 332-337)和GPCR142受體。GPCRi:35和GPCR142是兩種結構相關的G_蛋白 偶聯受體。小鼠和大鼠GPCR135與人GPCR135表現出高的同源性(即，大于85% )， 并與人GPCR135具有非常相似的藥理學性質。人和小鼠以及大鼠松弛素-3以高親和力 結合并激活小鼠、大鼠和人GPCR135。相反，小鼠GPCR142與人GPCR142較不保守 (即，74%同源性)。克隆了來自猴、奶牛和豬的GPCR142基因，表現出與人GPCR142 高同源(即，大于84%)。來自不同物種的GPCR142的藥理學特征表示，松弛素_3以高 親和力結合來自不同物種的GPCR142 (參見Chen等人，Q005) The Journal ofPharmacology and Experimental Therapeutics 312 (1) 83-95)。
在女人和男人中都發現了松弛素(參見Tregear等人，Relaxin 2000，Proceedings of the Third International Conference on Relaxin & RelatedPeptides (22-27 October 2000, Broome, Australia)。在女人中，松弛素由卵巢的黃體、乳房，和妊娠過程中的胎盤、絨毛膜和蛻膜產生。在男人中，在睪丸中產生松弛素。由于松弛素由黃體產生，松弛素 水平在排卵后升高，在妊娠的前三個月過程中達到它的峰值，而不到妊娠末期。在缺少 懷孕的條件下，它的水平下降。在人類中，松弛素在妊娠中發揮作用，增加精子的運動 性、調節血壓、控制心率和釋放催產素和加壓素。在動物中，松弛素拓寬恥骨、促進分 娩、軟化子宮頸(宮頸成熟)并放松子宮肌肉組織。在動物中，松弛素還影響膠原代謝、 抑制膠原合成，并通過增加基質金屬蛋白酶增強膠原降解。它還增加血管生成，是腎血 管擴張劑。
松弛素具有生長因子的常規性質，能夠改變結締組織的性質和影響平滑肌收 縮。認為Hl和H2主要在繁殖組織中表達，而已知H3主要在腦中表達(見上文)。然 而，根據本發明發展中確定的，H2和H3在心血管和心腎的功能中扮演主要角色，從而 可用于治療相關疾病。由于與H2的同源性，Hl可以相似的使用。此外，具有松弛素-樣 活性的藥學上有效的松弛素激動劑能夠激活松弛素受體，引發松弛素-樣反應。
松弛素激動劑
在一些實施方案中，本發明提供了治療診斷患有慢性心力衰竭的患者的方 法，包括施用松弛素激動劑。在一些方法中，松弛素激動劑激活一種或多種松弛 素-相關的G-蛋白偶聯受體(GPCR)，選自但不限于RXFP1、RXFP2、RXFP3、 RXFP4、FSHR(LGRl)、LHCGR(LGR2), TSHR(LGR3), LGR4、LGR5、LGR6、 LGR7 (RXFPl)和LGR8 (RXFP2)。在一些實施方案中，松弛素激動劑包括Compugen的 WO 2009/007848的通式I的氨基酸序列(通過引用整合到本文中，用于教導松弛素激動 劑序列)。
通式I肽優選的長度為7至100個氨基酸，包括氨基酸序列5C1-X2-X3-X4-X5 -X6-X7-X8-X9-X10-X11-X12-X13-X14-X15-X16-X17-X18-X19-X20-X21-X22-X23-X24-X25-X26-X27-X28-X29-X30-X31-X32-X33 ；其中 Xl 是空缺或 G 或小的天然或非 天然存在的氨基酸；X2是空缺或Q或極性的天然或非天然存在的氨基酸；X3是空缺或 K或堿性的天然或非天然存在的氨基酸；X4是空缺或G或小的天然或非天然存在的氨基 酸；X5是空缺或Q或S或極性的天然或非天然存在的氨基酸；X6是空缺或V或A或P 或M或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X7是空缺或G或小的天然或非天然存在的氨 基酸；X8是空缺或P或L或A或天然或非天然存在的氨基酸；X9是空缺或P或Q或天然 或非天然存在的氨基酸；XlO是空缺或G或小的天然或非天然存在的氨基酸；Xll是空 缺或A或H或E或D或疏水的或小的或酸性的天然或非天然存在的氨基酸；X12是空缺 或A或P或Q或S或R或H或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X13是空缺或 C或V或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X14是空缺或R或K或Q或P或堿性的或 極性的天然或非天然存在的氨基酸；X15是空缺或R或Q或S或堿性的或極性的天然或非 天然存在的氨基酸；X16是空缺或A或L或H或Q或疏水的或小的天然或非天然存在的 氨基酸；X17是空缺或Y或疏水的或芳香的天然或非天然存在的氨基酸；X18是空缺或 A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X19是空缺或A或疏水的小的天然或非 天然存在的氨基酸；X20是空缺或F或疏水的或芳香的天然或非天然存在的氨基酸；X21 是空缺或S或T或極性的天然或非天然存在的氨基酸；X22是空缺或V或疏水的天然或 非天然存在的氨基酸；X23是空缺或G或疏水的或小的非天然存在的氨基酸或被酰胺取 代；XM是空缺或R或堿性的天然或非天然存在的氨基酸；X25是空缺或R或堿性的天 然或非天然存在的氨基酸；X26是A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X27 是Y或疏水的或芳香的天然或非天然存在的氨基酸；X^是A或疏水的或小的天然或非 天然存在的氨基酸；X^是A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X30是F或 疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X31是S或T或極性的天然或非天然存在的氨基酸； X32是V或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X33是空缺或G或疏水的或小的天然或 非天然存在的氨基酸或被酰胺取代；或其制藥上可接受的鹽6EQ IDNO 4)。在一些 優選的實施方案中，松弛素激動劑包括肽P59C13V(游離酸)的序列GQKGQVGPPGAA VRRA Y AAFSV(SEQ ID NO 5)。在另一個優選的實施方案中，松弛素激動劑包括肽 P74C13V (游離酸)的序列 GQKGQVGPPGAA VRRA Y AAFS VGRRA Y AAFS V (SEQ IDNO 6)。人補體ClQ腫瘤壞死因子-相關蛋白8 (CTRP8或C1QT8)的其它衍生物， 例如肽 P59-G (游離酸 Gly) GQKGQVGPPGAACRRA YAAFSVG (SEQ ID NO 7)也考慮 適合用于本發明的方法中。C1QT8的氨基酸序列如SEQIDN0: 8所述
MAAPALLLLALLLPVGAWPGLPRRPCVHCCRPAWPPGPYARVSDRDLWRGDL WRG
LPRVRPTIDIEILKGEKGEAGVRGRAGRSGKEGPPGARGLQGRRGQKGQVGPP GAAC
RRAYAAFSVGRRAYAAFSVGRREGLHSSDHFQAVPFDTELVNLDGAFDLAAGR FLC
TVPGVYFLSLNVHTWNYKETYLHIMLNRRPAAVLYAQPSERSVMQAQSLMLL LAA
GDAVWVRMF QRDRDNAIYGEHGDLYITFSGHLVKP AAEL.。
本發明還涵蓋了這類多肽的同源物，此類同源物可以與示例性的松弛素激動 劑(例如，SEQ ID NO: 5或SEQ ID NO: 6)的氨基酸序列至少50%、至少55%、 至少60%、至少65%、至少70%、至少75%、至少80%、至少85%、至少85%、至 少90%、至少95%或更高的100%相同，可以使用國立生物技術信息中心(NCBI)的 BlastP軟件來確定，使用缺省參數，任選的和優選的包括下列過濾開啟(該選項使用(蛋白質)程序從查詢中過濾重復的或低復雜度的序列)，用于蛋白質的評分矩陣是 BLOSUM62，字節大小是3，E值是10，空位成本是11，1 (起始和(起始和延伸))。任 選的和優選的，使用國立生物技術信息中心(NCBI)的BlastN軟件來確定核酸序列同一性 /同源性，使用缺省參數，所述參數優選的包括使用DUST過濾程序，并且還優選的包括 E值為10，過濾低復雜度的序列，和字節大小為11。最后，本發明還涵蓋了上述多肽的 片段，和具有突變的多肽，所述突變例如一個或多個氨基酸的缺失、插入或取代，所述 突變是天然存在的或者人工誘導的，以隨機的或靶向的方式。
治療方法
A.增加心指數(Cl)
對于紐約心臟協會(NYHA)分類，II類和III類患者攜帶慢性代償性心力衰竭生 活，即使優化標準的藥物治療，仍然存在對每天生活質量的限制。在大部分患慢性HF 的患者中，心指數(Cl)和心排血量(CO)都是降低的。由于這類患者的心臟不能理想的 工作，所以使用藥物補償心臟的損壞。然而，現有的藥物具有副作用，例如低血壓和腎 毒性。相反，松弛素治療增加慢性代償性HF患者的CI和CO，而沒有有害的副作用。 特別地是，施用松弛素不增加對象的心率，而在不引起低血壓或不惡化腎功能的條件下 降低體血管阻力。心力衰竭最常見的病因是左心室收縮功能障礙，導致降低的心臟收縮 力，從而導致低CI和高肺動脈壓。重要的是，除了增加CI外，已經證實松弛素降低慢 性心力衰竭患者的肺毛細血管楔壓。因此，松弛素具有許多可對慢性HF患者(例如， 具有低于正常CI的患者)非常有益的特征。此外，可以以固定劑量施用治療有效量的松 弛素，不需要事先滴定。所述劑量通常在約10和960mcg/kg/天之間。然而，還可以 以960mcg/kg/天的固定劑量向慢性代償性心力衰竭患者施用松弛素。該劑量已表現出 導致CI的顯著增加和肺毛細血管楔壓的降低。可以靜脈內施用松弛素8或M，或達48 小時，或者施用所需要的足夠長的時間(例如，7、14、21天等)。然而，其它的遞送途 徑和方案也是合適的，其中一些已經更詳細的描述在本發明的“施用和給藥計劃”章節 中。除了對治療已經受心臟的左心室重構的患者有好處外，很明顯最重要的是阻止此類 重構來減慢心力衰竭疾病的進展。因此，為了避免結構性心臟病的進一步發展，松弛素 對不應答標準預防措施的群體是有益的。
B.改善功能能力
具有更多癥狀性病或晚期(advanced)病的慢性HF患者，例如NYHA分類III 類，特別是IV類，通常可以僅進行亞優化控制。即使治療，癥狀也通常明顯持續，并 且藥物耐受或副作用的出現會進一步降低現有治療的治療成功。為了改善患晚期心力 衰竭或在靜止時具有頑固性HF癥狀的患者的生活質量，用松弛素干預可以是有益的。 目前，靜脈內施用teotrope和血管舒張劑(例如，多巴酚丁胺(dobutamine)、米利農 (milrinone)、石肖酸甘油(nitroglycerin) > 石肖普 內(nitroprasside)或奈西立月太(nesiritide))用于治療有嚴重癥狀的HF患者，包括在靜止時有頑固性癥狀的，具有限制它們用于慢性代 償性HF患者的局限(例如，有限的功效、腎毒性、低血壓的風險或需要滴定)。然而， 可以以固定劑量施用治療有效量的松弛素，不需要事先滴定。此外，在寬的劑量范圍 內，都沒有觀察到松弛素在患者中腎毒性。此外，松弛素增加慢性代償性HF患者的CI 和CO，而不增加心率，同時在不引起低血壓或不惡化腎功能的條件下降低體血管阻力。 重要的是，除了增加CI外，松弛素已表現出降低慢性心力衰竭患者的肺毛細血管楔壓。 因此，松弛素具有許多對慢性HF患者高度有益的特征，包括對晚期疾病的患者。施用劑 量通常在約10和960mcg/kg/天之間。然而，還可以以960mcg/kg/天的固定劑量向慢 性代償性心力衰竭患者施用松弛素。該劑量已表現出導致CI的顯著增加和肺毛細血管楔 壓的降低。可以靜脈內施用松弛素8或M，或達48小時，或者施用所需要的足夠長的時 間(例如，7、14、21天等)。然而，其它的遞送途徑和方案也是合適的，其中一些已經 更詳細的描述在本發明的“施用和給藥計劃”章節中。
C.降低代償失調發作的頻率
在患穩定的代償性慢性HF的患者(例如，通過確立的藥物治療方案實現了代 償的患者)中施用松弛素，導致甚至更有益的結果，具有增加的心指數，以及體血管阻 力、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力、循環的N-端激素原腦利尿鈉肽和腎功能障礙的標志 物(血尿素氮和肌酸酐)的降低。重要的是，在具有松弛素的這類益處的同時，沒有低 血壓、心動過速和/或心律失常作為松弛素治療結果的明顯風險。由此，松弛素可以向 穩定的代償性慢性HF群體提供穩定且有益健康的影響，獲得較低的代償失調風險和降低 的、需要住院治療的代償失調發作的頻率。由此，松弛素的這類獨特的特征是松弛素有 利的用于門診病人的指示，所述病人具有可控的、診斷為根據NYHA分類的II類或III類 心力衰竭的慢性HF。施用劑量通常在約10和960mcg/kg/天之間。可以靜脈內施用松 弛素8或對，或達48小時，或者施用所需要的足夠長的時間(例如，7、14、21天等)。 然而，其它的遞送途徑和方案也是合適的，其中一些已經更詳細的描述在本發明的“施 用和給藥計劃”章節中。
P.減少并發性慢性心力衰竭藥物治療的使用
目前有非常多種的許可藥物用于控制患慢性HF的患者。治療有風險患心力衰 竭的患者，來控制潛在的病因，例如高血壓和脂肪紊亂。一些糖尿病和血管病的患者 接受藥物治療，例如血管舒張劑、腎上腺素能阻斷劑、中樞作用的α-激動劑、血管緊 張素-轉化酶(ACE)抑制劑、血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)、鈣通道阻斷劑、陽性 taotrope和多種類型的利尿藥(例如，袢的、保鉀的、噻嗪類和噻嗪-樣)。在一些實施 方案中，本發明提供了治療心力衰竭的方法，包括結合施用松弛素和輔助療法，例如抗 高血壓藥物。在一些方法中，抗高血壓藥物選自但不限于抗血小板、β-阻斷劑、利尿 藥和抗血管緊張素療法。
血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑已用于治療高血壓多年。ACE抑制劑阻斷血管 緊張素II的形成，血管緊張素II是一種對CHF患者的心臟和循環具有不良作用的激素。 這些藥物的副作用包括干咳、低血壓、腎功能惡化和電解質失衡，以及有時還包括變態 反應。ACE抑制劑的實例包括卡托普利(CAPOTEN)、依那普利(VASOTEC)、賴諾普利 (ZESTRIL, PRINIVIL)、貝那普利(LOTENSIN)和雷米普利(ALTACE)。對于那些不能耐受ACE抑制劑的患者，可以使用替代組藥物，即血管緊張素受體阻斷劑(ARB)。這些 藥物與ACE抑制劑作用于相同的激素途徑，不同的是其在血管緊張素II的受體部位直接 阻斷血管緊張素II的作用。這些藥物的副作用類似于與ACE抑制劑相關的副作用，但是 干咳較為不常見。這類藥物的實例包括氯沙坦(COZAAR)、坎地沙坦(ATACAND)、替 米沙坦(MICARDIS)、纈沙坦(DIOVAN)和依貝沙坦(AVAPRO)。
β -阻斷劑是阻斷某些刺激激素如腎上腺素(腎上腺素)、去甲腎上腺素和其它 類似激素的作用的藥物，其作用于各身體組織的β受體。這些激素對心臟β受體的天然 作用是心肌更有力的收縮。β-阻斷劑是是阻斷這些刺激激素對β受體的作用的物質。 這些激素的刺激作用最初用于維持心臟功能，隨著時間推移表現出對心肌有害的作用。 一般而言，如果慢性HF患者接受β-阻斷劑，則最初對他們給予極低的劑量，然后逐漸 增加。副作用包括液體潴留、低血壓、低脈搏以及四肢無力(general fatigue)和頭暈目眩 (lightheadedness) β -阻斷劑也不應用于具有氣道疾病(例如，哮喘、肺氣腫)或靜息 心率極低的人。卡維地洛(COREG)已經是在充血性心力衰竭情況中研究最徹底的藥物， 并且一直是FDA批準的用于治療充血性心力衰竭的唯一 β-阻斷劑。然而，直接比較卡 維地洛和其它阻斷劑在治療充血性心力衰竭方面的研究正在進行中。長效美托洛爾 (TOPROL XL)在具有充血性心力衰竭的患者中也是有效的。地高辛(LANOXIN)是洋地 黃開花植物天然產生的，已用于治療慢性HF患者十年。地高辛刺激心肌更有力地收縮。 副作用包括惡心、嘔吐、心節律紊亂、腎功能障礙和電解質異常。在具有明顯腎損傷的 患者中，需要小心地調節和監控地高辛的劑量。
利尿藥常常用于治療慢性HF患者來預防或減輕液體潴留癥狀。這些藥物通過 促進液體通過腎的流動來幫助避免液體在肺和其它組織中蓄積。盡管它們在緩解癥狀如 呼吸短促和腿腫脹方面是有效的，但尚未證明它們積極影響長期存活率。當需要住院 時，常常靜脈內施用利尿藥，因為吸收口服利尿藥的能力可能受損。利尿藥的副作用包 括脫水、電解質異常(特別是鉀水平低)、聽力障礙和低血壓。適宜時，通過給患者提 供補充劑來預防低鉀水平是重要的。任何電解質失衡均可使患者易于發生嚴重的心節律 紊亂。各類利尿藥的實例包括呋塞米(LAMX)、氫氯噻嗪、布美他尼(BUMEX)、托塞 米(DEMADEX)和美托拉宗(ZAROXOLYN)。螺內酯(ALDACTONE)多年來已經作為 較弱的利尿藥用于治療各種疾病。該藥物阻斷激素醛固酮的作用。醛固酮在充血性心力 衰竭中對心臟和循環具有理論上的有害作用。血管緊張素II刺激醛固酮的部分釋放(同 上)。該藥物的副作用包括鉀水平升高和在男性中乳腺組織生長(男子乳腺發育)。另 一種醛固酮抑制劑是依普利酮(INSPRA)。
在受治療患者中已經觀察到松弛素的有益特征，例如增加的心指數，以及體血 管阻力、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力、循環的N-端激素原腦利尿鈉肽和腎功能障礙的 標志物(血尿素氮和肌酸酐)的降低，表示施用松弛素代替目前許可的心力衰竭藥物， 或在所述藥物之外還施用松弛素，是理想的。松弛素具有許多使用現有藥物治療沒有觀 察到的優點，包括在治療過程中沒有低血壓和心動過速的顯著風險，在施用前不需要滴 定，且沒有腎毒性。處于標準藥物治療下以實現并維持穩定的代償性HF的狀態的HF患 者可以接受通常在約10和960mcg/kg/天之間的劑量施用的松弛素。可以靜脈內施用松 弛素8或對，或達48小時，或者施用所需要的足夠長的時間(例如，7、14、21天等)。然而，其它的遞送途徑和方案也是合適的，其中一些已經更詳細的描述在本發明的“施 用和給藥計劃”章節中。當在優化的標準治療之外施用松弛素時，松弛素的有益效果甚 至可見于慢性代償性HF患者中。結果證實了上文描述的松弛素的益處，并提示降低劑量 或者停止一種或多種并發性HF的藥物治療。
E.其它治療方法
松弛素治療導致平衡的血管舒張。認為松弛素的有益作用是作為腎和全身的脈 管系統中的受體特異性血管舒張劑通過與脈管系統的平滑肌組織上發現的特異性松弛素 受體結合起作用的松弛素的直接結果。這轉而引起平衡的血管舒張，因為全身和腎的動 脈以中度的但有效的方式進行血管舒張，且在治療的患者中不引起低血壓。松弛素作為 受體特異性和平衡血管舒張劑的這種性質在希望在身體的特定區域獲得增加的血管舒張 的情況中是特別有利的，在所述特定區域血管收縮引起嚴重的有害作用，如在向心臟和 腎供應血液的動脈中。值得注意的是，在治療過程中出現平衡的血管舒張，不引起任何 有害的副作用。非特異性血管舒張劑治療的常見問題是這些藥物常常在治療的患者中引 起嚴重的副作用，主要是因為一般的激動劑作用太強且沒有特異性。比較而言，松弛素 的中度作用緩慢增加最需要血管舒張的身體區域中的血管舒張。重要的是注意松弛素治 療不象許多對血管收縮過度補償的藥物那樣導致低血壓。特定地，非特異性血管舒張劑 能引起全身的大和小的動脈和靜脈過度舒張，導致低血壓。因此，當患者接受具有藥學 上有活性的松弛素或藥學上有效的松弛素激動劑的藥物組合物時，結果是平衡的血管舒 張，且不引起低血壓，所述藥學上有活性的松弛素或藥學上有效的松弛素激動劑經由局 限化的特異性松弛素受體(例如，LRG7、LGR8、GPCRl35, GPCR142受體)靶向于全 身和腎的血管。
此外，根據本發明發展過程中確定，由松弛素在心力衰竭患者中引起的平衡的 血管舒張是一類全身(主要是動脈)和腎脈管系統的雙重血管舒張。然而，松弛素引起心 力衰竭患者的血管舒張平衡是由于松弛素向全身血管舒張上添加了實際的腎血管舒張， 從而實現了全身和腎脈管系統之間的平衡。作為全身血管舒張的結果，現有藥物已知引 起一些間接的腎改善，但不足以實現所述平衡。實際上，由松弛素施用引起的血管舒張 平衡允許AHF患者在相對較短的時間段內，從急性狀態轉為穩定的狀態。此外，在通過 現有已確定的藥物治療實現的穩定的代償性慢性HF患者中施用松弛素，導致甚至更有益 的結果，如降低的腎功能障礙的標志物和與血管舒張一致的有利的血液動力學效應。由 此，松弛素可以為穩定的代償性慢性HF群體提供穩定且有益健康的效應，獲得降低的代 償失調風險，并可能減慢該疾病的發展，在代償性慢性心力衰竭患者中獲得降低的、需 要住院治療的代償失調發作頻率。進一步的，在不增加心率的條件下心指數的增加，以 及其他參數的降低，例如體血管阻力、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力、血尿素氮、肌酸 酐和循環型N-端激素原腦利尿鈉肽，是松弛素在一般的慢性HF患者以及需要更侵入性 的治療規劃的晚期HF患者中有益用途的指示。
松弛素的這類有益效應涉及松弛素與其受體(例如，LRG7、LGR8、 GPCR135、GPCR142受體)的結合，所述結合導致平衡的血管舒張，即在全身和腎脈管 系統中的雙重血管舒張。因此，通過選擇患穩定的代償性心力衰竭的人類對象，并向這 些對象施用含藥學上有活性的松弛素的藥物制劑，松弛素可以用于降低心代償失調事件的風險，或(通過)限制疾病的進展。特別的是，此類對象接受藥學上有活性的人松弛 素(例如，合成的、重組的)或藥學有效的松弛素激動劑，其量的范圍在每天每1 的對 象體重約10至960mcg。可以靜脈內施用松弛素8或M，或達48小時，或者施用所需要 的足夠長的時間(例如，7、14、21天等)。然而，其它的遞送途徑和方案也是合適的， 其中一些已經更詳細的描述在本發明的“施用和給藥計劃”章節中。松弛素的施用是連 續的，以維持松弛素的血清濃度為約0.5至約500ng/ml，更優選的從約3至約300ng/ml。 因此，本發明的方法包括施用導致上述血清濃度的松弛素。這類松弛素濃度可以降低或 阻止疾病的發展，以及具有代償失調事件的風險，所述事件例如呼吸困難、高血壓、心 律失常、降低的腎血流和腎功能不全。
松弛素治療與腎毒性不相關。腎功能障礙是慢性HF的常見且進行性的并發 癥。臨床過程通常隨患者的臨床狀態和治療而變化。盡管對頻繁出現的結合的心臟和腎 臟功能障礙(也稱為“心腎綜合征”)的認識日益增長，其潛在的病理生理學仍未充分 了解。本領域尚未取得對其適當管理的共識。因為患慢性心力衰竭的患者由于心臟心律 失常的存活較長且死亡較不頻繁，因此，心腎綜合征越來越常見，需要正確的管理(Gary Francis (2006) Cleveland Clinic Journal of Medicine 73 (2) 1-13)。松弛素施用給對象，并 通過與全身和腎脈管系統中的松弛素受體結合，實施雙重作用，獲得平衡的血管舒張。 如上所述(見上文)，此類對象接受藥學上有活性的人松弛素(例如，合成的、重組的) 或藥學有效的松弛素激動劑，其量的范圍在每天每leg的對象體重約10至960r^g。上述 劑量導致松弛素的血清濃度分別為約75、150和300ng/ml。松弛素的施用是連續的，以 維持松弛素的血清濃度為約0.5至約500ng/ml，更優選的從約3至約300ng/ml。可以靜 脈內施用松弛素8或M，或達48小時，或者施用所需要的足夠長的時間(例如，7、14、 21天等)。然而，其它的遞送途徑和方案也是合適的，其中一些已經更詳細的描述在本 發明的“施用和給藥計劃”章節中。
患有與心力衰竭相關的腎功能不全的對象通常也經歷了升高的腦利尿鈉肽 (BNP)的水平。BNP在應答心力衰竭和左心室功能障礙的心室合成，用作心力衰竭的診 斷標志物。它的效應包括全身血管舒張和腎臟的不平衡的血管舒張，即，輸出小動脈收 縮和輸入小動脈舒張。當向穩定的代償性慢性HF患者施用松弛素時，BNP的水平甚至 進一步降低。這使BNP成為方便的標志物，因其隨代償失調的嚴重程度降低而降低，從 而監控用松弛素治療的患者的BNP水平是方便的方法，以保證代償性慢性HF是穩定化 的。
當向穩定的代償性慢性HF患者施用時，松弛素引起低或無腎毒性。這意味 著作為治療的結果，患者的腎功能是改善的而非破壞的。即使使用約75ng/ml的較高 血清濃度的松弛素，也遠低于目前可獲得的藥物治療的毒性(例如，袢利尿藥如呋塞米 (furosemide)、血管緊張素轉化酶抑制劑如卡托普利(captopril)、血管緊張素受體阻斷劑 如坎地沙坦(candesartan)，等)。本發明的一個重要特征是在治療過程中，松弛素保護了 腎功能而引起極少的或不引起腎毒性。雖然現有藥物可以保護一部分的腎功能，但它們 在患者體內也增加了腎毒性。然后，該腎毒性進一步破壞心臟情況。作為比較的，部分 的因為缺少腎毒性，松弛素施用在大部分患者中實現了維持穩態。這允許更穩定的慢性 HF群體實現可控的病況，其中可測量的降低了惡化的心力衰竭的可能性。
松弛素組合物和制劑
將松弛素、松弛素激動劑和/或松弛素類似物配制成藥品用于本公開物的方法 中。能刺激與生物學上或藥學上有活性的松弛素(例如，合成的松弛素、重組的松弛 素)或松弛素激動劑(例如，松弛素類似物或松弛素樣調節劑)與松弛素受體的結合相關 的生物學反應的任何組合物或化合物在本公開物中可用作藥品。關于配制和施用技術的 綜合細節在科學文獻中有充分描述(參見Remington' s Pharmaceutical Sciences, Maack Publishing Co，Easton Pa.)。可以根據本領域中已知的藥品生產方法來制備含有藥學上 有活性的松弛素的藥物制劑。可以將本公開物的方法中使用的含有藥學上有活性的松弛 素或松弛素激動劑的制劑配制用于以常規可接受的方式施用，包括但不限于靜脈內、皮 下、肌內、舌下、局部、口服、經由吸入和可穿戴的輸液泵施用。下文給出了說明性的 實例。在一個優選的實施方案中，靜脈內(IV)施用松弛素。
當藥物通過靜脈內注射遞送時，含有藥學上有活性的松弛素或藥學上有效的松 弛素激動劑的制劑可以是無菌注射制劑的形式，如無菌的注射用含水或含油混懸劑。該 混懸劑可以根據已知技術使用上文已提到的那些適當的分散劑或濕潤劑和助懸劑進行配 制。所述無菌注射制劑也可以是在無毒性的胃腸外可接受的稀釋劑或溶劑中的無菌注射 溶液。在能使用的可接受的賦形劑和溶劑中，尤其是水和林格氏液(一種等張氯化鈉)。 另外，可方便地用無菌不揮發性油作為溶劑或混懸媒介。對于該目的，可以使用任何溫 和的不揮發性油，包括合成的甘油單酯和甘油二酯。另外，脂肪酸如油酸也可用于制備 注射劑。
可以使用本領域中熟知的藥學上可接受的載體以適于口服施用的劑量配制用于 口服施用的藥物制劑。這類載體能將藥物制劑配制成適合患者攝入的單位劑型，如片 劑、丸劑、散劑、膠囊、液體制劑(liquids)、錠劑、凝膠、糖漿、膏劑(slurries)、混懸 劑等。通過以下方法可以獲得用于口服使用的藥物制劑將松弛素化合物與固體輔料混 合，任選將所得的混合物粉碎，和在加入適合的另外的化合物(如果需要的話)后加工 顆粒混合物以獲得片劑或丸劑。適合的固體賦形劑是碳水化合物或蛋白質填充劑，其包 括但不限于糖，包括乳糖、蔗糖、甘露醇或山梨醇；來源于玉米、小麥、米、馬鈴薯 或其它植物的淀粉；纖維素如甲基纖維素、羥丙基甲基纖維素或羧甲基纖維素鈉；和樹 膠，包括阿拉伯膠和西黃蓍膠；以及蛋白質，如明膠和膠原。如果需要的話，可以加入 崩解劑或增溶劑，如交聯聚乙烯吡咯烷酮、瓊脂、海藻酸或其鹽如海藻酸鈉。也可以口 服使用的本公開物的藥物制劑是例如由明膠制成的推入契合膠囊(push-fit capsule)以及 由明膠和包衣如甘油或山梨醇制成的密封的軟膠囊。推入契合膠囊能含有與填充劑或粘 合劑如乳糖或淀粉、潤滑劑如滑石粉或硬脂酸鎂和任選的穩定劑混合的松弛素。在軟膠 囊中，松弛素化合物可以在存在或存在穩定劑的情況下溶解或混懸在適合的液體如脂肪 油、液體石蠟或液體聚乙二醇中。
本公開物的含水混懸劑含有與適于生產含水混懸劑的賦形劑混合的松弛素。這 類賦形劑包括助懸劑如羧甲基纖維素鈉、甲基纖維素、羥丙基甲基纖維素、海藻酸鈉、 聚乙烯吡咯烷酮、西黃蓍膠和阿拉伯膠、以及分散劑或濕潤劑如天然存在的磷脂如卵磷 脂、烯化氧(alkylnene oxide)與脂肪酸的縮合產物(例如，聚氧乙烯硬脂酸酯)、環氧乙 烷與長鏈脂肪醇的縮合產物(例如，heptadecaethylene oxycetanol)、環氧乙烷與衍生自脂肪酸或己糖醇的部分酯的縮合產物(例如，聚氧乙烯山梨醇單油酸酯)或環氧乙烷與衍生 自脂肪酸或己糖醇酐的部分酯的縮合產物(例如，聚氧乙烯失水山梨醇單油酸酯)。含水 混懸劑還可以含有一種或多種防腐劑如對羥基苯甲酸乙酯或對羥基苯甲酸正丙酯、一種 或多種著色劑、一種或多種矯味劑、一種或多種甜味劑如蔗糖、阿司帕坦或糖精。還可 以針對滲透性調整制劑。
油混懸劑可以通過將松弛素混懸在植物油如花生油、橄欖油、芝麻油或椰子油 中或混懸在礦物油如液體石蠟中來配制。油混懸劑可以含有增稠劑如蜂蠟、硬石蠟或鯨 蠟醇。可以加入甜味劑以提供可口的口服制劑。這些制劑可以通過加入抗氧化劑如抗壞 血酸來保護。
適合用于通過加入水來制備含水混懸劑的本公開物的可分散的粉末和顆粒能由 松弛素以及分散劑、助懸劑和/或濕潤劑和一種或多種防腐劑來配制。也可以存在另外 的賦形劑例如甜味劑、矯味劑和著色劑。
本公開物的藥物制劑還可以是水包油型乳劑的形式。油相可以是植物油如橄欖 油或花生油、礦物油如液體石蠟或它們的混合物。適合的乳化劑包括天然存在的樹膠如 阿拉伯膠和西黃蓍膠、天然存在的磷脂如大豆卵磷脂、衍生自脂肪酸或己糖醇酐的酯或 部分酯如失水山梨醇單油酸酯和這些部分酯與環氧乙烷的縮合產物如聚氧乙烯失水山梨 醇單油酸酯。乳劑還含有甜味劑和矯味劑。糖漿和酏劑可以用甜味劑如甘油、山梨醇或 蔗糖配制。此類制劑還可以含有緩和劑、防腐劑、矯味劑或著色劑。
施用和給藥計劃
在本公開物的方法中所用的含有藥學上有活性的松弛素或藥學上有效的松弛素 激動劑的制劑可以以任何常規可接受的方式施用，包括但不限于靜脈內、皮下、肌內、 舌下、局部、口服、經由吸入以及通過可穿戴的輸液泵施用。施用將隨著藥物的藥動學 和其它性質以及患者的健康狀況而改變。下面給出了總的指導原則。
發明的方法產生了與血管舒張一致的血液動力學效應，包括改善的患穩定的代 償性慢性HF的對象的反映腎功能的參數。認為足以實現上述效應的、單獨的或與另一 種或多種的物質和藥物組合的松弛素的量是治療有效劑量。對該用途有效的劑量方案和 量，即“給藥計劃”，依賴于多種因素，包括疾病或病況的階段、疾病或病況的嚴重程 度、有害副作用的嚴重程度、患者健康的一般狀態、患者的身體狀態、年齡等。在計算 患者的給藥計劃中，施用的模式也要列入考慮。劑量計劃還必須考慮藥物動力學，艮口， 吸收速率、生物利用度、代謝、清除率等。基于上述原則，松弛素可用于治療診斷患有 心力衰竭癥狀的人類對象，維持穩定的代償性慢性HF。
本發明提供了松弛素和其他藥物，包括用于同步的、組合的、分離的或順序的 施用的抗血小板療法、β-阻斷劑、利尿藥、硝酸鹽、胼苯噠嗪(hydralazine)、inotrope> 洋地黃(digitalis)和血管緊張素-轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑。發明還提供了 抗血小板療法、β-阻斷劑、利尿藥、硝酸鹽、胼苯噠嗪、teotrope、洋地黃和血管緊張 素-轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑在生產用于管理穩定的代償性慢性HF的藥物 中的用途，其中制備藥物用于與松弛素一起施用。
還考慮了松弛素在生產用于管理穩定的代償性慢性HF的藥物中用途，其中患者 原先(例如，數小時前，一天或數天、數周、數月或數年前，等)已經用抗血小板療法、β-阻斷劑、利尿藥、硝酸鹽、胼苯噠嗪、teotrope、洋地黃和血管緊張素-轉化酶抑制 劑或血管緊張素受體阻斷劑治療過。在一個實施方案中，一種或多種藥物在患者體內仍 然是有活性的，所述藥物例如抗血小板療法、阻斷劑、利尿藥、硝酸鹽、胼苯噠嗪、 inotrope,洋地黃和血管緊張素_轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑。發明還提供了 抗血小板療法、β-阻斷劑、利尿藥、硝酸鹽、胼苯噠嗪、teotrope、洋地黃和血管緊張 素-轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑在生產用于管理穩定的代償性慢性HF的藥物 中用途，其中患者原先已經用松弛素治療過。
本領域的現狀允許臨床醫師確定用于各個患者的松弛素劑量計劃。作為示例性 的實例，下文提供的用于松弛素的指導條例可用作確定劑量計劃的指導，即，當實踐本 發明的方法時，施用的含有藥學上有活性松弛素的制劑的給藥方案和劑量水平。作為一 般性指導條例，預期藥學上有活性的H2人松弛素(例如，合成的、重組的、類似物、激 動劑等)的每日劑量通常是以下范圍的量每天每kg對象體重約10至960r^g。在一 個實施方案中，松弛素的劑量是10、30和lOOmcg/kg/天。在另一個實施方案中，這些 劑量導致松弛素的血清濃度分別為約3、10和30ng/ml。在另一個實施方案中，松弛素 的劑量是對0、480和960mcg/kg/天。在另一個實施方案中，這些劑量導致松弛素的血 清濃度分別為約75、150和300ng/ml。在另一個實施方案中，持續施用松弛素使松弛素 的血清濃度維持在約0.5至約500ng/ml，更優選的從約3至約300ng/ml。因此，本發明 的方法包括導致這些松弛素血清濃度的施用。這些松弛素濃度可以改善或降低代償失調 事件，例如呼吸困難、高血壓(hypertension)、高血壓(high bloodpressure)、心律失常、 減少的腎血流、腎功能不全和致死。此外，這些松弛素濃度可以改善或降低神經激素失 衡、液體過剩、心臟心律失常、心肌缺血、致死風險、心區不適、血管阻力等。根據對 象，維持松弛素施用一段特定的時期，或長至維持對象的穩定性所需要。
松弛素治療的持續期對一些對象可以是不確定的，或優選的根據患者保持在約4 小時至約96小時的范圍，以及需要時一次或多次任選的重復治療。例如，關于施用的頻 率，松弛素施用可以是持續治療約8小時至48小時的連續輸注。可以通過靜脈內或皮下 (或皮內、舌下、吸入或通過可穿戴的輸液泵)施用連續的或間歇的給予松弛素。對于靜 脈內施用，可以通過注射泵或通過IV袋遞送松弛素。IV袋可以是標準鹽水、二分之一 生理鹽水、5%水中的右旋糖、乳酸林格氏液或在100、250、500或IOOOmlIV袋中的類似 溶液。對于皮下輸注，可以通過與可穿戴的輸液泵連接的皮下輸注裝置施用松弛素。根 據對象，維持施用松弛素一段特定的時期(例如，4、8、12、對和48小時)，或長至維 持對象的穩定性所需要(例如，每天、每月或7、14、21天等)。
一些對象的治療是不確定的，而其它對象則治療特定的時期。當需要時還可 以用松弛素斷斷續續的治療對象。因此，施用可以持續足以維持穩定的代償性慢性 HF的時間，獲得急性心代償失調事件的改善或減少，包括但不限于呼吸困難、高血壓 (hypertension)、高血壓(high bloodpressure)、心律失常、減少的腎血流和腎功能不全。 制劑應該提供足量的松弛素，以有效地改善和穩定病況。用于靜脈施用松弛素的典型藥 物制劑可以依賴于特定的療法。例如，可以通過單一治療(即，沒有其它的伴隨藥物治 療)或與另一種藥物治療(例如抗血小板療法、阻斷劑、利尿藥、硝酸鹽、胼苯噠 嗪、teotrope、洋地黃和血管緊張素-轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑或其他藥物)組合治療，來向患者施用松弛素。在一個實施方案中，松弛素作為單一治療每天向患者 施用。在另一個實施方案中，松弛素與另一種藥物作為組合治療每天向患者施用。值 得注意的是，向患者施用松弛素的劑量和頻率可以依賴于年齡、疾病程度、藥物耐受、 伴隨的藥物治療和病況而變化。在其他實施方案中，向患者施用松弛素的最終目標是取 代、減少或排除其它藥物治療，以減少它們的副作用，增加或維持使用松弛素藥物干預 的治療受益，以便最佳的維持穩定的、代償的和慢性的心力衰竭。
實驗
下列特定的實例意在示例本發明，不應視為對權利要求范圍的限制。
縮寫AUC (曲線下面積)；BNP (腦利尿鈉肽)；BP (血壓)；BUN(血尿素 氮)；CHF (充血性心力衰竭)；CI (心指數)；CO (心排血量)；CrCl (肌酸清除率)； DBP(舒張血壓)；dL(分升)；eGFR(估計的腎小球濾過率)；HF(心力衰竭)；hr(小 時)；HR(心率)；ICU(加護病房)；IV (靜脈內)；leg (千克)；L (升)；LVEDP (左心 室舒張末期壓)；LVEF(左心室射血分數)；mc^g或yg(微克)；mEq(毫當量)；MI(心 肌梗塞)；mIU(毫-國際單位)；mL(毫升)；NYHA(紐約心臟協會)；PAH(對氨基 馬尿酸鹽)；PAP (肺動脈壓)；PCWP (肺毛細血管楔壓)；PD (藥效)；RAP (右心房 壓)；RBBB (右束支傳導阻滯)；RBF (腎血流)；rhRlx或rhRLX (重組的人松弛素)； Rlx或RLX (松弛素)；RR(呼吸率)；SBP (收縮壓)；SI (心搏指數)；sMDRD(簡化的 腎病飲食修正，similified Modification of Diet in RenalDisease) ； SQ (皮下 SQ) ； SVR (體 血管阻力)；T(溫度)；VAS(直觀類比標度)；VF(心室纖顫)；VT (室性心動過速)； 和WHF (惡化的心力衰竭)
實施例1
向慢性心力衰竭患者施用松弛素
綜述。在開放標簽的研究(open-label study)中，招募16名患慢性和穩定的代償 性充血性HF的患者到3組超過M小時的劑量遞增的重組靜脈內松弛素(10至960mcg/kg/ 天)中。松弛素產生了心指數和搏出量的增加，以及肺楔壓和NT-pro BNP的降低。它 改善了腎功能的標志物，在輸注后的過程中在最高劑量處具有小的反跳。該研究表明， 在穩定的代償性HF患者中，松弛素具有血液動力學的、神經體液的和腎臟的有益效果， 而沒有相關的不良效應，這使松弛素成為保持患者的穩定代償性慢性心力衰竭處于控制 之下的主要候選藥物。確定了最大耐受劑量。
研究的設計。在該單中心的、開放標簽研究中，16名滿足了選擇標準而不符合 淘汰標準的慢性和穩定的代償性充血性HF患者相繼分入3個靜脈內(IV)松弛素的遞增 性組中。主要的選擇標準包括年齡> 18歲；NYHACHF分類11-111，沒有病因學的限 制；在招募的6個月內左心室射血分數<35% ；在研究期間接受確定的口服HF治療， 預期保持不變。主要的淘汰標準包括楔壓< 16mmH或CI > 2.5L/min/m2 ；急性冠狀 動脈綜合征(在4周內)或近期發生心肌梗塞或心臟手術(在6個月內)；在基線需要靜 脈內治療的AHF;收縮壓< SSmmHg;未糾正的瓣膜性心臟病，預期相關的二尖瓣和/ 或三尖瓣功能不全；阻塞性或限制性心肌病；近期發作的室性心動過速或心室纖顫(在 4周內)；近期中風(在3個月內)；在篩選觀察(screening visit)時，肌酸酐> 2.0mg/dl 或血清轉氨酶和/或總膽紅素> 2.5倍正常值的上限；子宮內膜異位史。26
藥物設計。研究的藥物是松弛素(由重組技術生產)。重組松弛素與天然的人激 素H2松弛素相同。劑量升級如下組A包括8小時連續治療，每個使用等于10、30和 100mcg/kg/天的劑量。組B包括8小時連續治療，每個使用等于M0、480和960mcg/ kg/天的劑量。組C接受M小時960mcg/kg/天的治療。在檢查了組A使用的劑量的 安全性和耐受性后，進行從組A向組B的升級。在確定了組B的最高劑量(960mcg/kg/ 天)的安全性和耐受性后，進行從組B向組C的升級。
研究程序、終點和統計學分析。在加護病房監控患者的輸注和輸注后時期(或 M小時)。使用Swan-Ganz和動脈導管連續實施血液動力學的測量，包括Cl、SVR、 PCWP> SBP, RAP和PVR。同樣地，在輸注和輸注后的全程，以及開始輸注后的第9 天，連續進行臨床和實驗室的監控。通過電話實施對嚴重的不良事件的額外30天的評 估。終點包括偏離基線的血液動力學和神經體液(NT-pro BNP水平)的改變，以及在研 究過程中監控生命體征、心電圖、血清化學和血液學參數。對于統計學分析，P <0.05的 誤差概率視為顯著的。使用在軼上(on rank)的Kraskal-Wallis ANOVA，然后進行Dun，s 測試，比較基線值。使用在軼上的Friedman重復測量的方差分析，然后進行Dun’ s 測試，與基線進行比較，分析單個組內隨時間變化的差異(血液動力學、腎參數和肽水 平)。
人口統計數據和安全性。所有患者都進行標準HF藥物治療，并由于冠狀動脈 病、高血壓、擴張型心肌病，或(在一例情況下)糾正的瓣膜性心臟病，而表現出顯著低 下的左心室收縮功能。所有對象都完全給藥，且良好的耐受了松弛素的所有劑量。參見 下表1。沒有任何輸注相關的臨床顯著性不良事件；因此選擇了在組A和B中測試的最 高劑量960mcg/kg/d在組C中施用超過M小時。在研究藥物輸注后3周，發生了一次 不良事件(溫和的心絞痛，根據血管造影評估，沒有任何進行性冠狀動脈病的信號)，所 述事件不視為與松弛素相關。到第9天的給藥過程中，報道有7次與研究藥物不相關的 不良事件，即，兩名患者抱怨有溫和的心絞痛(不包括SAE)，各一名患者抱怨有無力、 失眠、頭痛、良性前列腺肥大和溫和的咯血。咯血事件明確地是由Swan-Ganz導管插入 嵌固部位引起的，并自發的恢復了。
表1.研究對象
組對象藥物治療LVEFA男性，高加索人，79歲， CADASA、STA、BB> ACEI、AA、 DIG、D31%A男性，高加索人，65歲， CADASA、CLO、STA、BB、ACEI、 NIT、D33%A男性，高加索人，82歲， CADASA、CLO、STA、BB、ACEI, D23%A女性，高加索人，73歲， 高血壓ASA、BB、ACEI, D28%
2權利要求
1.治療心力衰竭的方法，其包括向人類對象施用藥學上有活性的松弛素，與不用松弛素治療相比，所述松弛素的量 治療上有效的降低所述對象住院治療的頻率或持續時期，其中在開始所述施用時，所述對象具有根據紐約心臟協會(NYHA)心力衰竭分類的 II類或III類心力衰竭。
2.權利要求1的方法，其還包括與不用松弛素治療相比，降低代償失調的頻率。
3.權利要求2的方法，其中所述代償失調包括需要不定期醫療護理的癥狀，所述癥狀 選自呼吸困難、水腫和疲勞。
4.權利要求2的方法，其中所述代償失調包括一種或多種增加的液體潴留、低血壓、 高血壓、心律失常、降低的腎血流、升高的循環腦利尿鈉肽(BNP或N端pro-BNP)水 平、升高的血尿素氮(BUN)水平和升高的肌酸酐水平。
5.權利要求2的方法，其中所述代償失調需要施用靜脈內的利尿藥。
6.權利要求1的方法，其還包括降低由于心力衰竭造成的死亡風險。
7.權利要求1的方法，其中在開始所述施用時，所述對象具有約85_Η§或更高的 收縮壓。
8.權利要求1的方法，其中所述松弛素是Hl人松弛素、Η2人松弛素或Η3人松弛素。
9.權利要求1的方法，其中所述松弛素是松弛素激動劑。
10.權利要求1的方法，其中所述施用不導致選自低血壓、心動過速、心律失常和腎 功能惡化的不良效應。
11.權利要求1的方法，其中所述施用還導致降低一種或多種體血管阻力、肺毛細血 管楔壓、肺血管阻力、血尿素氮、肌酸酐和循環型N-端激素原腦利尿鈉肽。
12.權利要求1的方法，其中在開始所述施用時，所述對象正在接受一種或多種的抗 血小板、阻斷劑、利尿藥和抗血管緊張素療法。
13.權利要求1的方法，其中在開始所述施用時，所述對象沒有需要住院治療的急性 心力衰竭。
14.治療心力衰竭的方法，其包括向人類對象施用藥學上有活性的松弛素，所述松弛素的量治療上有效的改善了所述 對象的功能能力，其中所述對象具有根據紐約心臟協會(NYHA)心力衰竭分類的III類或IV類心力衰竭。
15.權利要求14的方法，其中所述改善的功能能力對應在明尼蘇達心力衰竭患者調查 問卷中的較高分數。
16.權利要求14的方法，其中所述改善的功能能力對應在6分鐘步行測試中增加的行程距離。
17.權利要求14的方法，其中所述改善的功能能力對應最大氧消耗(V02max)的增加。
18.權利要求14的方法，其中所述改善的功能能力對應向根據所述NYHA心力衰竭 分類的更溫和的心力衰竭類型的改變。
19.權利要求14的方法，其中根據美國心臟協會指導條例，所述對象具有階段C的結 構性心臟病，在開始所述施用時，具有心力衰竭的現有癥狀。
20.權利要求14的方法，其中根據美國心臟協會指導條例，所述對象具有階段D的頑 固性心力衰竭，特征是在開始所述施用時，即使進行最優的醫學治療，仍在靜止時具有 明顯的心力衰竭癥狀。
21.權利要求20的方法，其中所述對象具有階段D的心力衰竭，且對機械循環支持和 心臟移植的一種或二者是適格的。
22.權利要求20的方法，其中所述對象具有階段D的心力衰竭，且對生命終期護理是 適格的。
23.權利要求14的方法，其中在開始所述施用前，所述對象已診斷患有慢性心力衰竭 至少1年。
24.權利要求14的方法，其中所述松弛素是Hl人松弛素、H2人松弛素或H3人松弛ο
25.權利要求14的方法，其中所述松弛素是松弛素激動劑。
26.治療心力衰竭的方法，其包括向人類對象施用藥學上有活性的松弛素，所述松弛素的量治療上有效的減少了對所 述對象采用并發性慢性心力衰竭藥物治療的使用，其中所述并發性慢性心力衰竭藥物治療包括一種或多種的抗血小板、阻斷劑、利 尿藥和抗血管緊張素療法。
27.權利要求26的方法，其中所述對象在開始所述施用時，具有根據紐約心臟協會 (NYHA)心力衰竭分類的II類或III類心力衰竭。
28.權利要求26的方法，其中根據美國心臟協會指導條例，所述對象具有階段B或階 段C的結構性心臟病，在開始所述施用時，沒有心力衰竭的現有癥狀。
29.權利要求26的方法，其中根據美國心臟協會指導條例，所述對象具有階段C的結 構性心臟病，在開始所述施用時，具有心力衰竭的現有癥狀。
30.權利要求26的方法，其中所述松弛素是Hl人松弛素、Η2人松弛素或Η3人松弛ο
31.權利要求26的方法，其中所述松弛素是松弛素激動劑。
32.權利要求26的方法，其中所述施用不導致選自低血壓、心動過速、心律失常和腎 功能惡化的不良效應。
33.權利要求26的方法，其中所述施用還導致降低一種或多種體血管阻力、肺毛細血 管楔壓、肺血管阻力、血尿素氮、肌酸酐和循環型N-端激素原腦利尿鈉肽。
34.權利要求26的方法，其中所述使用的減少包括減少一種或多種所述并發性慢性心 力衰竭藥物治療的劑量。
35.權利要求26的方法，其中所述使用的減少包括停止一種或多種所述并發性慢性心 力衰竭藥物治療。
36.治療心力衰竭的方法，其包括向人類對象施用藥學上有活性的松弛素，所述松弛素的量治療上有效的增加了所述 對象的心指數，其中所述對象具有心力衰竭，并且在開始所述施用時，所述對象的心指數低于約 2.5L/min/m2。
37.權利要求36的方法，其中在開始所述施用時所述對象的心指數在約1.8和2.5L/ min/m2 之間。
38.權利要求36的方法，其中所述松弛素是Hl人松弛素、H2人松弛素或H3人松弛
39.權利要求36的方法，其中所述松弛素是松弛素激動劑。
40.權利要求36的方法，其中在開始所述施用時，所述對象沒有需要住院治療的急性 心力衰竭。
全文摘要
本發明涉及用于治療患有慢性心力衰竭的人類對象的方法。本文描述的方法實施了施用松弛素。
文檔編號A61K38/00GK102026649SQ200980117651
公開日2011年4月20日 申請日期2009年5月15日 優先權日2008年5月16日
發明者D·R·斯圖爾特, E·烏奈莫里, M·J·維特豪斯, S·L·特伊奇曼, T·德斯徹特齊格 申請人:科爾泰拉公司